血管超声检查在动静脉内瘘术前发现隐匿头静脉的应用价值

●检测诊断

血管超声检查在动静脉内瘘术前发现隐匿头静脉的应用价值

叶瑞忠 刘学明 徐佩莲 葛伟东 朱佳琳 沈晓刚 沈泉泉

动静脉内瘘（AVF）是终末期肾病血液透析患者的首选血管通路，桡动脉、头静脉吻合术因感染、血栓发生率低、远期通畅率高等优点最为常用。头静脉属于浅表静脉，大部分肉眼均能清晰显示，有些静脉看上去不显露，但经轻轻推拿或上臂止血带加压等常规物理检查后，往往清晰可见。部分因静脉过深、过细或者闭锁、栓塞可导致血管隐匿，使得常规物理检查难以发现。本文选择一侧前臂AVF术失败的终末期肾病患者，非手术侧前臂头静脉隐匿，应用血管超声检查头静脉，总结头静脉隐匿的原因，对超声评价认为适合行AVF术者进行术后随访，旨在探讨血管超声检查在AVF术前的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择浙江大学医学院附属第二医院2010-10—2011-12收治的一侧前臂AVF术失败的终末期肾病住院患者51例，其非手术侧前臂头静脉隐匿。其中男33例，女18例，年龄23～85（59±16）岁。肥胖患者2例，体重指数（BMI）为35～40kg/m2，全身水肿患者1例，检查侧前臂有头静脉反复注射或针管留置史的患者7例。

1.2 仪器和方法 采用日本TOSHIBA公司Aplio XG（SSA-790A）超声诊断仪，PLT-805AT线阵探头（频率5～12MHz）。患者取仰卧位,检查侧肢体外展与躯干呈60°，腕部可适当垫高，结合二维及彩色多普勒超声由远心端向近心端检查。采用间断加压法，探查头静脉通畅情况，重点对头静脉内径、走行、位置、深度等进行测量和评定，并作出体表描记。然后在上臂使用止血带结扎加压2min，以使静脉充盈，观察头静脉内径，了解头静脉扩张膨胀能力。常规探查检查侧肢体肱动脉、桡动脉、尺动脉，明确有无狭窄或闭塞，管壁有无钙化。检查时应保持常温，动作须轻柔，应用足量耦合剂，图像尽量放大，并调整聚焦点，以得到更清晰的图像。上肢动脉无狭窄或闭塞，桡动脉内径＞1.6mm，管壁无明显钙化及斑块，头静脉通畅、扩张膨胀性好的患者拟行AVF术，术后观察内瘘“成熟”情况。AVF的成熟依据2006版《NKF-K/DOQl血管通路的临床实践指南》标准：AVF内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量，这个过程至少需要1个月。肥胖患者术中行头静脉周围局部脂肪切除术，使头静脉位置趋向浅表。全身水肿患者，先行透析，水肿消退后再手术。对于内径过小的头静脉术中适当进行扩张[1-3]。

2 结果

2.1 头静脉隐匿超声检查结果 头静脉血栓形成8例，超声表现为静脉管腔内充满实质性低回声，探头加压管腔不能被压瘪，彩色多普勒显示管腔内无明显血流信号或见部分再通的血流信号，其中，有反复静脉注射史或针管留置史7例（图1），无反复静脉注射史或针管留置史1例；头静脉闭锁8例，超声表现为静脉变细，管壁闭合，上臂使用止血带加压后，静脉管腔不扩张或局部增宽，最宽约0.7mm；头静脉细31例，管腔内径约0.7～1.8（1.3±0.3）mm，内透声好，未见明显异常回声，探头加压可以压瘪，彩色多普勒探及血流信号（图2），其中26例上臂使用止血带加压后，静脉管腔扩张，扩张幅度约0.3～1.2（0.53±0.21）mm，扩张百分比19%~129%，平均（45±28）%（图3），余5例静脉管腔未见明显扩张；3例头静脉位置过深，其中肥胖2例，全身水肿1例，超声显示静脉前缘距离体表约6～10mm，静脉内径约2.1~ 2.5mm，管腔内透声好，未见明显异常回声，探头加压可以压瘪，彩色多普勒探及血流信号，上臂使用止血带后，管腔均增宽，扩张幅度约0.5～0.9mm，扩张百分比31%～39%；1例头静脉未及。

2.2 随访结果 31例头静脉偏细的患者，26例经使用止血带结扎加压静脉管腔明显增宽，其检查侧上肢动脉无狭窄或闭塞，桡动脉内径＞1.6mm，管壁无明显钙化及斑块，行AVF术，术后1个月随访，26例（100%）达成熟标准。

图1 静脉留置针后，头静脉内血栓形成（箭头所示）

图2 上臂止血带结扎加压前头静脉内径（箭头所示）

图3 上臂止血带结扎加压2 min后头静脉内径（箭头所示）

3 讨论

AVF术是运用血管外科技术人为建立的一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。1966年Cimino和Brescia首次将前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合作为透析患者首选的长期血管通路，现已广泛应用于临床，成为首选透析通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”[4]。其优点是：疗效确切；远期通畅率高；感染率低，血栓形成发生率低，血流量稳定；操作相对简单、费用低廉。

前臂浅静脉由手掌、背侧的浅静脉在前臂移行形成，主要分为头静脉、贵要静脉及前臂正中静脉三条主干静脉，是手部及前臂血液回流的主要通道，同时主干静脉之间存在着形式多样、广泛的静脉交通支，从而形成了错综复杂的浅静脉网。头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧、前臂上部和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角胸肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉上行过程中，由于远端至近端不断有新的静脉属支汇入，其管径逐渐增粗[5]。如头静脉细或闭锁、位置深、留置穿刺针或反复静脉穿刺致血栓闭塞等因素常导致静脉隐匿，致使常规物理检查难以发现。有研究称，临床上20%～50%的患者仅作常规物理检查无法满足临床需要。以往DSA被视为诊断血管病变的金标准，能反映血管形态改变的动态信息，图像清晰，分辨细小血管。但DSA为有创检查，并发症发生率较高，同时它不能用于孕妇以及碘过敏和肾功能不全的患者[6]。血管超声因探头频率高，二维图像分辨率好，既可观察到血管形态、结构、病变的范围，又能实时和动态检测血流动力学情况，弥补了DSA的一些不足；且检查安全、无创、经济，可重复进行，无检查禁忌证，相对DSA更具优势。

本文51例检查侧头静脉隐匿的患者，根据静脉的解剖位置及特点，其中50例头静脉经血管超声均容易探及，1例未及，考虑头静脉存在变异。通过血管超声观察50例隐匿头静脉的走行、深度、内径，管腔内有无血栓或闭塞等，结果发现其中存在头静脉不同程度的静脉管腔变细31例，头静脉血栓形成8例，头静脉闭锁8例，位置过深3例。提示通过血管超声检查，能够了解头静脉隐匿的原因，并能及时发现头静脉闭锁或血栓闭塞等无法进行AVF术的指征，避免对该类患者进行手术，免除了患者的痛苦及经济损失[7-9]。8例头静脉血栓形成患者追溯病史，7例有反复静脉注射史或针管留置史，说明对终末期肾病患者应加强对前臂或上臂静脉的保护，避免静脉穿刺或放置留置管[10]。

Wong等[11]研究称，所有AVF术发生早期失败的病例，桡动脉内径均≤1.6 mm。多数研究一致认为，桡动脉动脉内径以＞1.6 mm标准为宜。Mendes等[12]在没有应用止血带情况下测量头静脉内径，内径≤2mm时内瘘成功率为16%，而＞2mm时为76%。多数研究对于头静脉内径多推荐：在不用止血带时内径以＞2mm为宜，而在应用止血带静脉扩张后测量内径以＞2.5mm为宜[13]。本文26例行AVF术患者，术前超声显示其检查侧上肢动脉均无狭窄或闭塞，桡动脉内径＞1.6mm，管壁无明显钙化及斑块。检查侧头静脉管腔偏细，管腔内径均≤2mm，平均（1.3±0.3）mm，经上臂止血带结扎加压后发现管腔均见明显扩张，手术结果显示26例（100%）均达成熟标准，成功率明显高于文献报道。

头静脉壁内含有胶原纤维、弹性纤维和平滑肌，使管壁具有一定的弹性，静脉容积会随着管腔内压力的改变而发生变化，这种生物力学特性称之为静脉顺应性。静脉顺应性反映静脉的可扩张性、管壁的弹性。通过上臂止血带结扎加压，前臂大量血液潴留，使前臂静脉的管腔内压力增加，引起静脉容积增大。利用血管超声测量上臂应用止血带前、后前臂头静脉内径增加程度可反映静脉容积变化，间接反映静脉的顺应性（即可扩张性、管壁弹性）。Malovrh[14]分析头静脉扩张膨胀性与AVF结局之间的关系，结果显示应用止血带后，造瘘成功病例增加了48%。

综合文献及本文研究结果，笔者认为血管超声检查结合上臂应用止血带结扎加压来观察头静脉内径增加程度，可估测头静脉的扩张能力及管壁弹性，对预测内瘘是否充分成熟具有重要作用，而术前头静脉内径并非AVF能否成功的决定性因素。

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2012-06-04）

（本文编辑:马雯娜）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院超声科（叶瑞忠、刘学明，叶瑞忠系在职研究生，现在浙江省人民医院超声科工作）；浙江省人民医院超声科（徐佩莲、葛伟东、朱佳琳），肾内科（沈晓刚、沈泉泉）

刘学明，E-mail:xueming_liu@126.com