静脉注射异丙酚复合液在骨科下肢麻醉前镇痛效果观察

卢胜海 肖仲祥 杨晓龙

●药物与临床

静脉注射异丙酚复合液在骨科下肢麻醉前镇痛效果观察

卢胜海 肖仲祥 杨晓龙

目前国内下肢骨折手术常采用椎管内麻醉，尤其是腰硬联合麻醉，腰麻的迅速起效和硬膜外完善的术后镇痛，使其在临床中广泛使用。但在搬运和摆放屈曲侧卧麻醉体位时患者疼痛明显甚至影响配合，给治疗带来一定的困难。本文旨在探讨在麻醉前改变体位静脉注射异丙酚-芬太尼-利多卡因复合液对此类患者的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-08—2011-08在我院择期行下肢骨科手术患者88例，其中男46例，女42例，年龄18~85岁，平均63.5岁；ASAⅠ~Ⅲ级。其中胫骨平台骨折12例，胫腓骨骨折23例，股骨骨折18例，股骨粗隆骨折25例，股骨颈骨折10例。所有患者无椎管内麻醉禁忌证、支气管哮喘、肺心病、呼吸衰竭、心功能不全及过敏史。部分中老年患者合并有高血压、糖尿病、心律失常等，经较充分的术前准备评估可进行手术治疗。按照患者意愿分为观察组和对照组，每组44例。两组患者的性别、年龄、骨折部位、合并症、操作前疼痛视觉模拟评分（VAS评分）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2方法

1.2.1 镇痛方法 患者无术前用药，常规严格准备麻醉机呼吸回路、气管插管器具、麻黄素30mg/5ml和阿托品0.5mg/5ml。入手术室后充分鼻导管吸氧，使经皮血氧饱和度（SpO2）维持在95%~100%，建立静脉通路，常规补充羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（杭州民生药业生产），监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、SpO2、呼吸频率（RR）、脑电双频指数（BIS）（A-2000TM型，美国ASPECT医学系统公司生产）、VAS评分。观察组缓慢静脉注射适量的异丙酚复合液使患者达到入睡，BIS值处于45~55，呼之无应答状态。助手协同在平板推车上摆放麻醉体位，患肢向下，即于腰2/3或腰3/4椎间隙行一点法腰硬联合穿刺，脑脊液流出回抽通畅，匀速注入0.5%布比卡因重比重液1.5~3.0ml，退出细针，置入硬膜外导管并妥善固定。随后平移至手术台，进行下阶段操作，包括麻醉维持和生命体征的监测处理。对照组静脉注射等量0.9%氯化钠注射液，余操作相同。为增加可比性，所有操作均由同一组高年资麻醉医生进行，整个过程限于5~10min内，操作超过时限或操作时已清醒疼痛的病例均予摒除，并对所有患者进行满意度调查。1.2.2 镇痛液配伍 采用异丙酚200mg+芬太尼0.1mg+利多卡因50mg，异丙酚的浓度在0.85%。

1.2.3 观察指标 记录两组患者入手术室时（T1）、给药后（T2）、摆麻醉体位时（T3）、麻醉后平移手术床时（T4）的HR、MAP、SpO2、RR、BIS及VAS评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用 表示，组间比较采用配对资料均数t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点各项指标比较 两组患者不同时点各项指标均能维持在安全可靠的范围，只有观察组个别患者在T2时SpO2一过性下降，经吸氧后好转，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者不同时点的各项指标比较见表2。

由表2可见，对照组在T3时伴有血压升高，与观察组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的BIS、VAS评分在T2、T3时差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

表2 两组患者不同时点临床指标比较

2.2 两组患者麻醉手术后随访满意度比较 观察组满意度100%（44/44），对照组45%（20/44），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

绝大部分下肢手术可在椎管内麻醉下完成[1]，骨折患者麻醉前搬运和摆放麻醉体位会引起剧烈疼痛，加重患者精神和躯体双重打击，不同程度影响机体各系统功能，从而引起一系列并发症。尤其由于骨科手术老年患者较多，往往合并有心脑血管疾病，甚至危及生命[2]。

正确处理控制围术期疼痛，可有效减少患者不必要痛苦，减少伤害性刺激，避免患者躯体、心理、认知及内分泌的不良影响，加速患者功能恢复[3]。随着医学理念的发展和患者要求提高，在舒适和无痛状态下接受医疗全过程被推崇。以往对于术后镇痛的临床做了大量的研究并取得相当成效，但采用非甾体类消炎止痛药、阿片类、氯胺酮等药物超前镇痛经临床证实难以完全镇痛和消除恐惧心理[4]。

目前，异丙酚-芬太尼复合广泛用于胃肠镜检查和人工流产术，在专业的麻醉医师使用下，加强监护和准备抢救药品器具的前提下，其安全性是有保证的[5]。由于异丙酚对静脉的刺激较强，多数会引起注射痛。芬太尼单纯注射会引起胸壁肌强直而出现呛咳。诸多文章报道利多卡因能有效减轻或消除异丙酚的注射痛[6]，笔者将3者混合，既有效减少或避免异丙酚注射痛，又稀释芬太尼间接减慢推注速度避免出现呛咳[7-8]。在药剂科临床药学实验室理化稳定性分析前提下，应用于临床观察。

在使用0．85%的丙泊酚复合芬太尼麻醉后，对患者呼吸的抑制明显减弱，术前和术中呼吸变化不明显，SpO2也无明显变化，使麻醉的安全性大大提高[9]。经过大量临床资料分析，合适的镇静程度BIS值处于45~55[10]，笔者静脉推注异丙酚-芬太尼-利多卡因复合液至患者睫毛反射消失时，其BIS值均处于45~55。此时异丙酚使用剂量在1.5~2.5mg/kg，芬太尼使用剂量在0.8~1μg/ kg，利多卡因使用剂量在0.3~0.5mg/kg，患者生命体征在使用药物前后比较，仅个别患者SpO2一过性降低和心率减慢，经吸氧和使用阿托品纠正，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组在操作过程中有血压升高、心率增快，VAS增加，有统计学差异，患者满意度比观察组低。但是需要提醒的是，不能因为此种麻醉安全性高，就放松警惕。因为骨科下肢手术患者老年居多，心肺功能减退，药物酌情减量，缓慢注药前提下，仍需要备好这种常规的急救药品和设施，以保障患者的安全[11]。

[1] 阮辉.腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].中外医学研究,2011,9(5):21-22.

[2] 韩美芹.静脉镇痛在下肢骨折硬膜外麻醉体位摆放中的应用[J].内蒙古中医药,2011,30(14):107.

[3] 张爱荣,苏海涛.手术后疼痛的现状及进展[J].中国现代药物应用, 2007,1(12):113-115.

[4] 鲁昕,邱贵兴.围术期镇痛在骨关节手术中的新进展[J].中国矫形外科杂志,2009,17(24):1873-1875.

[5] 磨勇,周万忠,周稻淑,等.无痛胃镜检查术的临床应用及并发症的防治[J].吉林医学,2010,30(19):3033-3034.

[6] 冯嘉宝,沈宁,刘辉.利多卡因减轻异丙酚注射痛最佳剂量研究[J].国际医药卫生导报,2011,17(11):1361-1363.

[7] 马富强,马汉祥,陈学斯.静脉注射利多卡因预防芬太尼诱发呛咳的临床研究[J].宁夏医学杂志,2010,32(12):1136-1137.

[8] 王阶波,张良成,金友松,等.芬太尼不同给药速度引发呛咳的临床研究[J].福建医药杂志,2010,32(1):27-29.

[9] 陈勇.不同浓度丙泊酚复合芬太尼麻醉对无痛胃镜病人呼吸的影响[J].中外医疗,2011,30(3)120.

[10] Oei-Lim V L,Dijkgraaf M G,de Smet M D,et al.Does cerebral monitoring improve opthalrmic surgical operating conditions during propofol-induced sedation[J]?Anesth Analg,2006,103, 1189-1195.

[11] 杨文燕,李小燕.80岁以上老年人无痛胃肠镜检查的评估及对策[J].昆明医学院学报,2010,31(4)138-139.

2011-12-06）

（本文编辑：田云鹏）

325600 乐清市人民医院麻醉科（卢胜海、杨晓龙），药剂科（肖仲祥）