外伤诱发甲状腺危象1例

●病例报告

外伤诱发甲状腺危象1例

何苏苏 朱延安 单仁飞 黄道超

患儿 女，31岁。因车祸致神志不清2h入住急诊重症病房。既往体健。入院时体检：T 35.0℃，P 160次/min，R 16次/min，BP129/ 84mmHg。神志欠清，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在，鼻腔及口腔有血迹；颈软，无抵抗，胸廓挤压征（－），两肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，未闻及杂音。腹肌稍紧，肠鸣音未闻及，骨盆挤压分离试验（－）；右腕部畸形，右大腿畸形、肿胀，左小腿畸形、肿胀，左膝部一伤口约0.5cm，活动性出血，四肢活动受限。中下腹CT示：盆腔右侧积血。腹部B超示：腹腔中等量积液，脾破裂？入院后在全麻下行急诊剖腹探查术，脾切除术，自体脾片移植，肝裂伤修补术。术后3h患者出现心率增快至190次/ min，心电监测提示室上性心动过速，血压下降至82/46mmHg，考虑与大量失血，循环容量不足有关，予快速补液抗休克，输注血浆、红细胞悬液等治疗。患者经上述治疗后血压维持在110~160/60~70mmHg，但心率一直偏快为170~190次/min，第2天患者体温明显升高至39~40.3℃，昏迷。患者已予大量补液治疗，但心率快无缓解，且出现高热，昏迷，遂考虑患者是否合并甲状腺危象，立即予查甲状腺功能示：TT4：156ng/ml，FT4：5.18ng/dl，TT3：3.01ng/ml，FT3：15.0pg/ml，均远高于正常值，TSH：0.21uIU/ml，低于正常值。考虑为外伤引起的甲状腺危象，立即予鼻饲PTU，心得安，静脉滴注氢化可的松及物理降温治疗，患者心率明显下降至110~140次/min，神志较前好转，体温略下降，考虑患者有急诊手术史及多处有创穿刺操作史，感染可能，情好转逐渐减量；（3）应用β受体阻滞剂及糖皮质激素阻断循环中的甲状腺激素对外周作用，心得安20~40mg，口服，6~8h1次，氢化可的松50~100mg，静脉滴注，6~ 8h1次，待病情缓解后减量至停药；（4）经上述处理疗效不明显者，可予血浆置换及透析治疗[2-3]；（5）全身支持对症治疗，高热患者需及时应用药物及物理降温等方法退热，寻找诱发因素并予积极治疗，有感染者需应用抗生素，注意补充机体所需能量及液体，纠正水和电解质紊乱及心力衰竭等。

甲亢危象病情凶险，病死率高，一旦发生应紧急处理。本例患者有严重外伤，并予急诊剖腹探查术，患者受到创伤影响，手术、麻醉及禁食、大量补液等一系列打击，导致机体肾上腺皮质激素应激能力下降，代谢加快，诱发了甲状腺危象。有些病例报道外伤后因甲状腺危象导致死亡，发生的原因很大部分是与诊断不及时有关。因此，在临床上，对于外伤患者如突然出现无法解释的高热、大汗淋漓、心动过速、昏迷等症状，需高度警惕有无甲状腺危象可能，以免延误治疗，危及生命。

予加强抗感染治疗。1周后患者体温下降，心率降至100次/min左右，神志转清，复查甲状腺功能基本降至正常，转至骨科继续治疗。

讨论 甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分患者，常见诱因有感染、外伤、手术等。其典型的临床表现为：高热、大汗淋漓、心动过速（常＞160次/min）、烦躁不安、腹痛、腹泻，严重者可致休克、昏迷[1]。甲状腺危象发病率虽然很低，但严重威胁患者生命安全，临床如未及时发现或处理不当可导致死亡，需要紧急救治。根据Burch和Wartofsky提出的计分评定标准，按患者临床表现进行定量评估，≥45分为甲状腺危象，25～44分为危象前期，＜25分则排除危象。该患者为75分，符合甲状腺危象诊断[2]。

甲状腺危象的发病机制可能与以下因素有关：（1）大量甲状腺激素骤然释放进体液循环内：外伤时对甲状腺的挤压、损伤等；（2）组织内游离甲状腺激素增加：外伤后机体应激等；（3）细胞对甲状腺激素及儿茶酚胺反应增强[2]；（4）机体对甲状腺激素反应的改变：外伤后可能导致患者各系统脏器及周围组织对机体分泌的过多甲状腺激素适应能力减弱，引起失代偿导致危象。甲状腺危象治疗应注意避免诱发甲亢危象的各种因素，及时诊断，及时处理：（1）抑制甲状腺激素合成，首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量600mg，口服，不能口服者予胃管内注入，随后200mg，6~8h1次；（2）应用碘剂减少甲状腺激素释放，理论上在抗甲状腺药物治疗1h内静脉或口服大量碘溶液，碘化钠溶液0.25g，静脉滴注，8~12h1次，也可予复方碘溶液首剂30~60滴，随后5~10滴，6~8h1次，并随病

[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1267.

[2] Migneco A,OjettiV,Testa A,et al.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol,2005,9(1):69-74.

[3] Larsen P R,Davies T F,Hay L D.William's textbook of endocrinology[M].9th ed.Harcount Asia:WB Saunclers,2001: 389.

2012-08-31）

（本文编辑:马雯娜）

317000 台州医院呼吸内科（何苏苏），急诊科（朱延安、单仁飞、黄道超）