ERBD+ENBD治疗老年急性重症胆管炎疗效分析

张玉柱 夏洪兵 余秀国 郑国庆 梁金荣

ERBD+ENBD治疗老年急性重症胆管炎疗效分析

张玉柱 夏洪兵 余秀国 郑国庆 梁金荣

急性重症胆管炎患者病情凶险，而老年患者机体耐受力差，如胆道引流不及时或无效，病死率较高。其救治原则首先是微创下的胆道通畅引流，目前首选是十二指肠镜（ERCP）下的胆管引流，主要操作包括：内镜下胆管外引流术（又称鼻胆管引流术，ENBD），内镜下胆管内引流术（又称胆道塑料支架引流术，ERBD），内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（包括针形刀，EST）和取石。近年来，宁波市第九医院采用ERBD+ENBD成功救治老年急性重症胆管炎患者58例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007-07—2012-03收治的老年急性重症胆管炎患者58例，男26例，女32例，年龄63～86岁，平均76.5岁。入院时主要表现为上腹痛、黄疸、发热和/或畏寒、休克、神志不清，血常规、CRP、肝功能等生化指标显示胆红素、各肝酶均有不同程序增高，尤其是AKP和r-GGT升高明显，部分患者C19-9显著增高。B超、CT或磁共振胰胆管造影等影像学检查显示：肝内、外胆管均有不同程度扩张，肝内外胆管内有较多且较大的结石（结石数量＞2或（和）最大结石直径＞20mm），结石直径达8～32mm（平均12.5mm）。其中39例患者伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病等基础疾病。

1.2 治疗方法 患者入院后作好急症ERCP前的各项准备。ERCP器械：Olympus电子十二指肠镜JV260，KD-211Q-0725乳头切开刀，KD-11Q-1/A预切刀，Boston亲水导丝，莘昌7.0Fr鼻胆管和8.5～10.0Fr塑料支架，支架推进器系统。术前10min患者肌肉注射地西泮针10mg，派替啶针50mg，654-2针10mg，生长抑素0.75mg，术前应用抗生素，呼吸抑制的患者不注射派替啶针。ERCP时常规行心电监测和吸氧，并开通静脉输液通道。插入十二指肠镜到达十二指肠降部，找到并摆正十二指肠乳头后，用弓形乳头切开刀和亲水性导丝选择性胆管插管，如十二指肠乳头结石嵌顿，则用针形刀剖开，造影显示肝内外胆管结石存在，若患者病情危重，则不行胆管造影。根据患者具体情况，特别是伴有门脉高压或严重凝血功能障碍者，因不宜行EST和取石，遂快速于胆管内置入2根亲水导丝，其中1根放置于左或右肝管内，另1根置于肝门部即可，先置入8.5～10.0Fr胆管塑料支架，近端位于肝门部，远端位于十二指肠内，再置入7.0Fr鼻胆管，其近端位于左或右肝管内。术后常规胆汁培养和药敏试验，监测患者的血淀粉酶，并给予抗感染、抑酶等治疗，及时复查血常规、肝肾功能等指标。

1.3 结果 所有患者均较顺利完成手术，术后均无胰腺炎、出血等并发症发生。患者引流成功后生命体征（如血压、脉搏、尿量等）迅速改善，所有患者均在引流1～5d内腹痛、发热等症状消失，各肝酶和胆红素值均显著下降，C19-9显著增高患者引流后也较快下降至正常。鼻胆管引流量80～450ml/d。均在引流后3～10d拔除鼻胆管，而胆管内塑料支架继续留置，其中45例患者在7～35d后再次行ERCP，并行EST和取石；5例患者在4～6周后行胆道探查、胆管切开和取石术；另8例患者由于高龄和全身情况等原因未行确定性治疗（手术或ERCP取石），带胆管支架在门诊随访，其中3例在2～6个月后出现胆管支架堵塞表现（黄疸或胆管炎），予以内镜下更换胆道塑料支架。

2 讨论

急性重症胆管炎又称为急性梗阻化脓性胆管炎，其病因是胆管的梗阻导致胆管内高压，继而引发胆血反流、脓毒血症，可导致严重的肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃肠功能损伤、免疫功能低下、休克等全身性损害，故只有解决胆道的梗阻问题，通畅引流，机体的主要致病因素如血中内毒素才能恢复正常，进而阻断内毒素血症所触发的过度炎性反应，因此治疗上解除胆管梗阻和通畅引流是至关重要的。

ERCP作为近二三十年来肝胆外科疾病微创治疗的重要技术，目前已成为治疗急性重症胆管炎的首选，相对于胆道急症手术来说，其风险较小，尤其是对于高龄、一般情况较差、生命体征不稳定的重症胆管炎患者，其引流效果显著，并可为下一步的确定治疗（如胆管取石等）作好充分的准备。ERCP治疗重症胆管炎的主要操作包括EST（包括针形刀）和取石、ENBD、ERBD。最常用的是ENBD，其引流效果直接，可外接负压吸引，还可视胆管引流液的质与量、细菌培养和药敏结果行胆道的局部冲洗，即使鼻胆管被胆泥等絮状物堵塞，还可冲洗，从而保持胆道引流的通畅，而且还可行胆道造影，对急症ERCP时不适合造影或造影不清者，可待患者一般情况好转后行鼻胆管造影以明确胆管内情况，但长期留置易造成胆汁和水、电解质的丢失，影响患者的消化和吸收功能，部分患者对鼻腔内置管较抗拒，也不能耐受鼻胆管刺激鼻咽部引起的不适感。ERBD能引流胆汁进入肠道，无胆汁丢失、水和电解质平衡失调、消化功能下降、脂溶性物质吸收障碍之虑，且患者无明显的不适感，心理压力较轻，另外胆道塑料支架通畅引流时间较长，一般为3～9个月，但对于急性重症胆管炎患者，胆道塑料支架有时易被胆泥、脓苔和絮状物堵塞，由于重症胆管炎患者胆汁常较混沌，伴有较多的脓性絮状物和胆泥，若单行ERBD，有可能造成引流不畅，从而影响治疗效果。采用ERBD联合ENBD技术，既有胆道内引流，又有外引流，做到了胆道引流的双保险，从而达到了胆管通畅引流的目的，还可在患者病情稳定后适时拔除鼻胆管，而胆道塑料支架留置以继续引流胆汁。对于老年重症胆管炎患者，ERBD联合ENBD较之单用有以下优势：（1）ENBD管理比ERBD复杂，且易移位扭曲，尤其是老年人常会在睡眠中自行拔除鼻胆管，加入ERBD后，若发生鼻胆管移位，无需重复行ENBD。（2）有ERBD的留置，可相对有较长时间的胆道充分引流，可供医患双方对下一步的治疗方案有充分的思考和确定。

文献报道，对胆管内有大量结石而又不适宜内镜下取石或手术治疗的高龄患者，采用胆管内放置多条塑料支架，随访3～18个月，发现60%左右的患者其胆结石可缩小，甚至消失。ERBD联合ENBD技术也有类似作用，胆管内的2根引流管由于肠蠕动和呼吸运动，可起到“搅拌棒”的作用，有可能将胆管内的部分结石磨碎、磨小，从而为下一步的内镜胆管取石创造条件。本组患者鼻胆管放置时间一般不超过10d，多数在1周左右拔除，若患者有明显胆管留置不适感，或担心水、电解质丢失，可以适当提早拔除鼻胆管，而胆管内的塑料支架可继续起到引流胆汁的作用，待患者一般情况改善后再行确定性的治疗（如十二指肠镜下取石或胆道探查手术治疗），若患者由于高龄和全身情况等原因确实不适合或不想行确定性治疗，可以让患者较长期留置胆道支架。本文中3例胆道塑料支架已放置6个月以上，其胆管炎未再发作，并定期在门诊随访，如出现胆管支架堵塞表现（黄疸或胆管炎），则在内镜下更换支架。另外，在放置鼻胆管时，一般选用前端为直的鼻胆管，而不用前端为猪尾巴形的鼻胆管，因为在拔除鼻胆管时，猪尾巴形的鼻胆管易将胆管支架带出或改变胆道支架的位置。因此笔者认为，ERBD联用ENBD技术主要适用于胆管内结石多又大的老龄急性重症胆管炎患者，不失为一种安全、有效且较稳妥的治疗措施。

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2012-05-07）

（本文编辑：欧阳卿）

315020 宁波市第九医院普外科（张玉柱、夏洪兵、余秀国、郑国庆）；舟山市人民医院（梁金荣）