胆囊壁胆固醇结晶的特点及相关危险因素研究

吕永峰 邵斌 孙海明 钱丽萍 董黎 钱芬英

胆囊壁胆固醇结晶的特点及相关危险因素研究

吕永峰 邵斌 孙海明 钱丽萍 董黎 钱芬英

胆囊壁胆固醇结晶在临床中较常见，但相关研究并不多见。笔者对在长兴县人民医院体检的长兴县城镇居民的胆囊壁胆固醇结晶现象进行调查分析，以初步了解其发生特点、相关危险因素及与其他良性胆囊疾患的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2009-07—2011-07体检的长兴城镇居民进行登记，其肝胆B超检查及血脂测定结果录入数据库。受检人群8 237例，男3 690例，女4 547例，年龄20～96（51.4±17.2）岁。

1.2 诊断标准 彩色多普勒B超检查发现胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方彗星尾征，不随体位移动，诊断为胆囊壁胆固醇结晶。

1.3 统计学处理 Excel建立数据库，分布情况采用描述性统计。采用SPSS16.0统计软件，对相关危险因素先进行单因素分析，采用四格表χ2检验，对差异有统计学意义的因素再进行多因素Logistic回归分析，用逐步回归法得出最终拟合模型。

2 结果

受检人群8 237例中检出胆囊壁胆固醇结晶631例（7.66%），其中男402例，女229例，男女比1∶0.46。

2.1 各年龄范围胆囊壁胆固醇结晶的分布情况 见表1。

表1 各年龄范围胆囊壁胆固醇结晶的分布情况[例（%）]

2.2 胆囊壁胆固醇结晶危险因素的单因素分析 见表2。

由表2可见，胆囊壁胆固醇结晶与非结晶患者性别、年龄、有无高血脂、脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉的差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.3 胆囊壁胆固醇结晶危险因素的多因素分析 以单因素分析中初步筛选出的7个可疑危险因素作为自变量，以逐步法建立logistic回归模型，分析结果见表3。

表2 胆囊壁胆固醇结晶危险因素的单因素分析

表3 胆囊壁胆固醇结晶的多因素logistic回归分析

由表3可见，性别、年龄、高血脂、脂肪肝、胆囊炎是胆囊壁胆固醇结晶发生的独立危险因素，胆囊息肉为其保护因素，胆囊结石被模型剔除。

3 讨论

3.1 胆囊壁胆固醇结晶的B超诊断与验证 国内临床和健康体检工作中广泛使用的胆囊壁胆固醇结晶诊断是B超医师的推测性诊断，其特征为胆囊壁单个或多个点状强回声，伴后方彗星尾征，不随体位移动。彗星尾征是音波反振假影的一种形式，其形态略呈三角形或“V”型，远端逐渐变得尖细[1]。彗星尾征可由金属异物如金属夹引起[2-3]。除金属外，彗星尾征的来源被认为是胆固醇结晶[1-2，4]，但胆固醇结晶必须达到一定大小，其尺寸大于声波的波长，才能使超声波在晶体内部发生反振而造成彗星尾征。临床常用的B超探头频率为3.75、5.0、7.5MHz，相对应中心频率的波长分别为0.4、0.3、0.2mm，因此胆固醇结晶通常须在0.3～0.5mm以上，才能发现有彗星尾征。Shapiro等[4]制成1.5mm×0.5mm及0.5 mm× 0.3mm的胆固醇结晶，在体外复制了彗星尾征现象。

胆囊内的胆固醇结晶通常为不稳定状态，在可透X线的胆囊结石体外碎石后24h内B超检查，可于胆囊内发现大量具备彗星尾征的胆固醇结晶现象，但24h后该现象消失[4]。胆囊壁内的胆固醇结晶为相对稳定状态，但目前尚无将胆囊壁胆固醇结晶作为一个整体或分类进行研究的报道，仅少数报道在胆囊胆固醇沉着症和胆囊腺肌症中提及胆囊壁胆固醇结晶的彗星尾征现象。刘金有等[5]报道，经MRI诊断胆囊胆固醇结晶的100例患者中仅8例B超诊断为胆囊胆固醇结晶；而B超诊断的30例胆固醇结晶患者，MRI检查无一例诊断胆固醇结晶。由此可见，前一现象提示B超诊断的胆固醇结晶必须达到一定尺寸才能发现，后一现象的原因是B超诊断的是胆囊壁胆固醇结晶，而MRI发现的胆囊内胆固醇结晶。

有学者报道，术前胆囊超声检查发现有胆固醇结晶的表现彗星尾征，术后病理提示胆固醇沉着症[2]。但胆囊胆固醇性息肉作为胆固醇沉着症的一种类型，其超声检查中未见有彗星尾征的报道。笔者认为，其原因在于胆固醇沉着症中并不都有足够大小的胆固醇结晶存在。在胆固醇沉着症中，胆固醇通常是以酯或前体的形式存在于巨噬细胞内，只有当大量的胆固醇聚集后，这些巨噬细胞死亡，形成胆固醇结晶的沉积[6]。而胆固醇结晶的特征性表现在胆囊腺肌症的超声诊断中已被认可。胆囊腺肌症的超声检查中可见增厚的胆囊壁内出现弥漫性、卵圆形或串珠状壁内小憩室，即罗-阿窦，窦内若有胆固醇结晶聚集，会出现彗星尾征，被部分学者认为是胆囊腺肌症标志性的超声表现[7-8]。胆囊壁内结石内部若含有胆固醇结晶的聚集体，也可以在超声检查中产生彗星尾征，因此在周永昌主编的《超声医学》第3～6版中将这一现象作为胆囊壁内结石的诊断依据。Lafortune等[3]对术前胆囊B超检查发现V型彗星尾征的胆囊术后进行离体验证，1个2mm×3mm大小的黏膜内胆固醇结石放入凝胶在水浴中进行超声检查，复制了彗星尾征现象；而另1个较大的进行化学分析确认为胆色素钙的结石却未产生彗星尾征。

本研究的随诊人群中有3例因并发急性胆囊炎或胆囊结石进行胆囊切除术，术后病理报告除不同程度的急性、亚急性胆囊炎症表现外，均存在胆固醇沉着症。其中1例胆囊进行了离体超声检查，将胆囊放入水囊中进行超声检查（5.0、7.5MHz），亦能发现有彗星尾征。笔者在病理取材后，将胆囊分成2mm×3cm左右大小的小块，再分别进行超声检查，在发现有彗星尾征的胆囊小块中寻找彗星尾征的来源，找到2粒1mm左右大小的黏膜下颗粒（连同部分胆囊黏膜一并切下），均能在水囊中产生彗星尾征，因为过于微小，不能进行化学分析，在玻片上压片光镜检查未见明显结石，而后放入甲醛溶液脱水固定制片后镜下未能发现胆固醇结晶的聚集体，考虑在制片过程中结晶已丢失。目前，尽管国内外未将胆囊壁胆固醇结晶单独作为一个分类进行研究，而临床体检工作中胆囊壁胆固醇结晶的名称已经使用较为广泛。

3.2 胆囊壁胆固醇结晶的特点及危险因素

3.2.1 性别差异 在单因素分析中，男女性别在胆囊壁胆固醇结晶发生中的差异具有统计学意义，而同一体检人群男女性别胆囊结石发病率差异无统计学意义。既往调查结果显示，胆囊结石病以女性多见[9]。这可能与女性的经产次数、肥胖等因素有关。但随着饮食结构的改变，男性饮食中蛋白与脂肪量的比重增加，而女性因经产次数明显减少及主动减肥，其发病率差异正发生改变。目前，有文献报道胆囊结石男女性别差异已不大[10]。本研究结果显示，体检人群中男女胆囊结石的发病率无明显差异，而男性胆囊壁胆固醇结晶的发生率明显高于女性，且多因素分析中亦提示男性为胆囊壁胆固醇结晶发生的危险因素，提示其性别分布特点与胆囊结石明显不同。

3.2.2 年龄差异 本文结果显示，胆囊壁胆固醇结晶的发生率随年龄增加而呈现先升高、61～70岁到高峰、而后下降的趋势。由于80岁以上体检人数较其他年龄段明显减少，而高龄有胆囊壁胆固醇结晶者可能更容易患其他疾病死亡而导致存活者出现胆囊壁胆固醇结晶反而降低的现象。另外，本文结果还提示，随着年龄增长，受检人群结晶发生率也随着升高；在多因素分析中，也得出年龄增长为胆囊壁胆固醇结晶发生的危险因素，提示胆囊壁胆固醇结晶可能是逐步累积的过程。理论上，胆囊壁细胞转运胆固醇的通路或过程随着年龄的增长更容易发生故障而造成胆固醇在胆囊壁堆积。

3.2.3 胆囊壁胆固醇结晶与高血脂及脂肪肝的关系 在胆囊胆固醇沉着症的临床研究中，脂肪肝并发胆囊胆固醇沉着症的检出率显著高于非脂肪肝者[11]。本研究发现，高血脂与脂肪肝均为胆囊壁胆固醇结晶的危险因素。支持胆囊壁胆固醇结晶为胆固醇在胆囊壁转运受阻的表现，而高血脂及脂肪肝的血脂代谢紊乱更易导致该现象的发生。

3.2.4 胆囊壁胆固醇结晶与其他胆囊良性疾患的关系 在多因素回归模型中，胆囊结石被剔除，提示胆囊结石与胆囊壁胆固醇结晶的发生关系不密切，它们是通过不同的机制和途径形成。胆囊息肉被认为是保护因素，笔者认为可以通过以下假说解释：胆囊息肉样病变大多为胆固醇性息肉，而胆囊壁胆固醇结晶为其前期可逆阶段；胆囊壁胆固醇结晶以胆囊壁转运胆固醇等脂质相对障碍的某部位或多部位为基础，若这些部位由结晶状态发展为胆固醇息肉则不可逆，则不再表现为结晶的状态，因此在危险因素分析中反而表现为结晶的保护因素。胆囊炎是胆囊壁结晶危险因素，可能由于胆囊壁在炎症状态，发生胆固醇等脂质转运障碍的概率增高所致。同时，本研究中胆囊壁结晶组胆囊炎的发病率显著高于非结晶组，胆囊壁胆固醇结晶无疑可对胆囊壁造成损害，对胆囊壁胆固醇结晶的干预可能减少胆囊炎的发病率；而男性及年龄增长均为胆囊壁结晶的高危因素，在老年男性多发的急性非结石性胆囊炎发展迅速、容易坏疽穿孔，是否与胆囊壁胆固醇结晶相关，尚有待进一步研究。

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2012-04-27）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省医药卫生科研基金（2009A204）

313100 长兴县人民医院外科（吕永峰、孙海明，钱芬英），体检中心（钱丽萍），超声检查科（董黎）；长兴县疾病预防控制中心/长兴县卫生监督所（邵斌）