结核性脓胸的外科治疗及临床分析

叶 波 胡 坚 杭州市红十字会医院 杭州 310003

近年来结核病发病率明显回升，重新引起人们的重视。结核性脓胸病例在临床也越来越多，绝大多数患者的内科保守效果不佳，需要进行外科手术治疗[1]。现总结本院3 年来77 例结核性脓胸外科治疗效果，报道如下。

1 临床资料

2007 年1 月—2010 年1 月本院收治结核性脓胸患者77 例，男51 例，女26 例，年龄13～57 岁。病程6 个月～10 年，平均26 个月。其中局限性脓胸45例，全脓胸32 例；左侧脓胸37 例，右侧脓胸40 例。77例患者中，行胸膜纤维板剥脱术56 例，带蒂肌瓣胸腔内移植术7 例，胸廓成形术10 例，胸膜肺切除术4 例。

2 方 法

2.1 治疗方法 术式：胸膜纤维板剥脱术[2]，静吸复合全身麻醉，剥离脓腔纤维板；带蒂肌瓣胸腔内移植术，静吸复合全身麻醉，脓腔清除干净后以带蒂肌瓣填塞脓腔；胸廓成形术，静吸复合全身麻醉，清除脓腔，切除脓腔外侧多根肋骨以消灭脓腔[3]；胸膜肺切除术，静吸复合全身麻醉，切除脓腔及纤维板所包裹的肺叶。

2.2 检测指标及方法 所有患者分别于术前、术后1 周、术后2 月行查血沉（静脉采血，采用全自动血沉仪检测）；痰涂片、胸水细菌培养；胸部X 线、CT 检查；胸腔B 超检查。术中取脓液进行普通及结核菌培养，标本送检病理。

3 结果

3.1 治愈标准[4]治愈：脓腔已闭合，伤口已愈合，肺部再无活动性病变，胸液或胸膜组织抗酸杆菌涂片或结核菌培养呈阴性，肺复张达80%～100%，血沉恢复正常；好转：术后状况保持良好，肺部检查暂无活动性病灶，胸液或胸膜组织抗酸杆菌涂片或结核菌培养呈阴性，肺复张可达50%～80%，可能留有小的残腔或窦道，换药后需再次进行小型手术，血沉达10～40mm/h；不良：病情恢复较差，具有典型的结核性脓胸临床症状、肺复张不足50%，有较大的脓腔或支气管胸膜瘘，胸液或胸膜组织抗酸杆菌涂片或结核菌培养呈阳性，血沉＞40mm/h。

3.2 不同手术方式治疗效果比较 77 例患者中，56例行胸膜纤维板剥脱术，治愈率为96.43%，不良率只有1.79%；行带蒂肌瓣胸腔内移植术治愈率为85.71%，无不良患者；行胸廓成形术治愈率80.00%，无不良患者；而行胸膜肺切除术的治愈率只有50%，不良率25%。77 例患者手术治疗的治愈率为90.91%，总有效率为97.4%，无死亡病例。术后随访6个月至1 年，77 例治愈73 例，治愈率94.81%，脓胸复发4 例，复发率5.19%。

4 讨论

结核性脓胸大多发病较缓慢，患者多有结核病史，在进行结核治疗时胸水抽取不及时，使得胸膜腔积液形成结核性脓胸纤维包囊；也有患者是由于结核病治疗效果不佳导致结核杆菌感染胸膜和胸膜腔，造成结核性脓胸[5]。由于内科保守治疗一般难以治愈，因此采用外科治疗的方式越来越多。

在本研究使用的手术方法中，胸膜纤维板剥脱术多用于慢性脓胸手术，该术式不但可以保持术后胸廓的形状，还能改善肺功能，使用较普遍；带蒂肌瓣胸腔内移植术多用于病程较长、心肺功能较差、脓胸呈狭长型的患者，具有创伤小、出血少，保持术后胸廓的形状等优点；胸廓成形术多用于合并有支气管胸膜瘘的患者，该术式不能维持胸廓形状，且对心肺功能障碍患者较为危险，需要谨慎使用；胸膜肺切除术临床使用最少，适用于肺内部大量不可逆的病变、反复咯血、感染的患者，该术式创伤大、出血多、死亡率较高。本研究中，4 种手术方法适应不同种类患者，手术成功的前提下，胸膜纤维板剥脱术、带蒂肌瓣胸腔内移植术和胸廓成形术的治愈率相近，胸膜肺切除术的治愈率低于另3 种方法，考虑与其造成的创伤较大有关[6]。

术中要根据脓腔大小及位置，选择适当切口，通常在脓腔的中间较合适，这样对较大的脓腔可以照顾到上下缘的处理。行胸膜纤维板剥脱术时宜从壁层到脏层，力争完整切除脓腔。选择易于操作的部位切开增厚的脏层胸膜，切开时应细心，勿损伤肺表面。当发现纤维板同肺严重粘连时，剥脱纤维板应循序渐进，先易后难，不能强制进行，易分离部位钝性分离，粘连过紧的地方可用锐性分离将脏层胸膜划成若干“井”字型，深度达肺表面，使肺松解，达到复张的目的。膈表面要充分分离，剥除增厚胸膜，以利膈肌运动。

采用外科手术治疗结核性脓胸，可以达到较好的效果，且复发率较低，是较为安全和有效的治疗方法。

［1］Kattan KM.Management of tubercular empyema［J］.Eur Cardiothorac Surg，2000，17：251-254.

［2］何锋，李远航，王小英.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸手术时机的选择［J］.临床肺科杂志，2010，15（9）：1254-1255.

［3］Mouroux J，Maalouf J，Padovani B，et al.Surgical management of pleuropulmonary tuberculosis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111（3）：662-670.

［4］黄孝迈.手术学全集.胸外科卷［M］.北京：人民军医出版社，2010：100.

［5］赵秀萍，姬忠义，陈军.改良胸膜内胸廓成形术治疗慢性结核性脓胸［J］.临床肺科杂志，2005，10（4）：433-434.

［6］张建东，刘尚春，王东平，等.492 例结核性脓胸的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19（6）：370.