王晖治疗桥本氏甲状腺炎临床经验

范佳莹 王 晖（指导）浙江省宁波市中医院 宁波 315010

王晖主任中医师系全国名老中医，国家级名老中医工作室学术带头人，从事中西医结合临床和教学工作40余年，在治疗糖尿病、甲状腺疾病、代谢综合征、更年期综合征等疾病方面有丰富的临床经验。本文就王老师采用中西医结合方法治疗桥本氏甲状腺炎的思路和经验介绍如下。

1 对桥本氏甲状腺炎的认识

桥本氏甲状腺炎（Hashimato’s甲状腺炎）最早于1912年由桥本策报道，其真正发病机制至今尚未完全阐明。由于甲状腺的组织学特征为淋巴细胞浸润，故又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前已发现血清中有多种抗体参与自身免疫过程，损伤甲状腺而致病。

中医无该病的具体记载，但早在《千金要方》中就略述甲状腺肿为瘿瘤，是由于情志内伤、饮食与水土失宜引起，且与体质因素密切相关。典藉《诸病原候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为瘿，故称之为“瘿瘤”。谓：“瘿者由忧恚气结所生”。古代医家认为乃气郁痰凝之变，诚如《证治要诀》曰：“痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞”。王老师根据几十年的行医经验，结合其病症特点，认为该病当属中医“瘿病”之范畴，但不能等同而视之。该病甲状腺特征是质硬，且多有结节，描述可与石瘿相符。王老师西医辨病，中医辨证，由病及证，病证相合，治从中医，对于桥本氏甲状腺炎的疗效颇佳。

2 分期论治

根据临床表现、实验室检查等各项指标将该病分三期进行辨证论治。

2.1 甲亢期——阴虚阳旺期 极少数患者会在早期一过性出现短暂的甲状腺毒症，现代医学认为是炎症破坏甲状腺正常滤泡上皮，使原贮存的甲状腺激素进入血循环所致。临床上可有典型的甲亢表现，该病在此时期可称为甲亢期。实验室检查血清甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）含量升高，促甲状腺激素（TSH）降低，甲状腺刺激抗体（TSAb）阴性，甲状腺摄131I率正常或降低。甲亢症状在短期内可消失，一般无需治疗或极小量的抗甲状腺药物治疗。中医认为，该病患者多因情志不畅致肝气郁结，气郁化火伤阴，而阴虚阳亢，表现为阴虚为本，阳亢为标之证。治拟滋阴潜阳为法，王老师常予以杞菊地黄汤为基本方治疗。如兼有心悸气短，恶热多汗，神倦乏力气阴两虚之证者，基本方加太子参、北沙参、玉竹、黄精、麦冬益气养阴；如兼有咽干口苦，多食善饥阴虚胃热之证者，基本方加知母、元参、石膏、淡竹叶等滋阴清热生津；如兼有烦躁易怒，寐少梦多肝气郁结之证者，基本方加柴胡、山栀、玫瑰花、合欢花。

2.2 甲状腺功能正常期——痰瘀互结期 现代医学提出，由于患者体内的抗体数十年甚至终身持续作用于甲状腺，产生免疫性炎症，故呈弥漫性、无痛性的桥本氏甲状腺肿。该期为疾病发展中期，多数患者T3、T4等激素水平正常，但TGAb及过氧化酶抗体（TPOAb）滴度明显升高，超声提示甲状腺弥漫性回声减少。显像表现为核素分布不均。目前尚无特殊疗法，如肿块尚小不影响功能即可随诊观察；如肿块肿大明显有压迫症状则可采用左旋甲状腺素（L-T4）制剂以减轻肿块；因自身免疫力低下及甲状腺组织的破坏一般不采取手术治疗。中医认为，长期精神抑郁、情志不畅，致肝气郁结，郁而化火，灼津为痰，痰瘀搏结于颈部，而致颈部肿胀。患者基本症状为颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差。舌质暗红，苔薄白，脉弦而涩。治拟化痰散瘀，软坚散结为法，王老师选用自拟软坚散结汤：夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、猫爪草、山慈菇为基本方治疗。药理研究表明，夏枯草不仅具有清火、消肿、散结之功用，还可调节恢复机体免疫功能，抑制机体体液和细胞的免疫反应，抑制T淋巴细胞受体的生成，减少血中的淋巴细胞数量。三棱与莪术相须为用，既能破血祛痰，又能行气止痛。浙贝母、猫爪草、山慈菇则有软坚散结的异曲同工之妙。王老师根据伴随症状又分为三种证型：①气虚痰瘀证，常伴神疲乏力，气短汗出，面色白，大便稀溏，舌质黯淡，苔薄白，脉弦滑。治以益气化痰散瘀，软坚散结为法，用基本方加黄芪、党参、麦冬、五味子。②血虚痰瘀证，常伴面色无华，头晕眼花，心悸怔忡，失眠健忘，舌质黯淡，苔薄白，脉弦细涩。治以养血散瘀，化痰散结为法，用基本方加黄芪、当归。③阴虚痰瘀证，常伴形体消瘦，腰膝酸软，夜间盗汗，手足心热，大便干燥，舌质红，苔少，脉细。治以养阴散瘀，化痰散结为法，用基本方加生地、玄参、知母、麦冬、鳖甲、功劳叶。

2.3 甲减期——正虚邪实期 桥本氏甲状腺炎晚期，甲状腺腺泡破坏萎缩，甲状腺激素分泌不足而出现甲减。表现不同程度的咽部不适、疲乏无力、腰膝酸软、畏寒肢冷、皮肤干燥、食欲不振、面浮肢肿、腹胀便溏，男子阳痿，女子经少或闭经。实验室检查TSH>5IU/mL，T3、T4降低，TGAb及TPOAb滴度偏高，血胆固醇、甘油三酯可增高。临床上长期以干甲状腺片或L-T4制剂替代治疗。王老师认为病久气阴双耗，气损及阳，而致脾肾阳虚，温化无力，气不化湿，湿聚痰盛，气虚无力行血而致血瘀，呈现阴阳两虚为本，痰瘀互结为标的正虚邪实证。治拟补益脾肾、调和气血阴阳，佐以软坚散结为法。王老师常用自拟三和汤为基本方治疗[1]，三和汤由桂枝汤、小柴胡汤、玉屏风散三方组成，根据药理研究，玉屏风散中黄芪、白术、防风能有效调节人体免疫功能，桂枝汤、小柴胡汤具有解热抗炎、增强机体免疫功能的效果。全方改善甲状腺功能，增加残存甲状腺组织的分泌功能，从病理上减轻甲状腺退行性变化。如颈部肿粗不适加三棱、莪术、浙贝母、夏枯草等软坚散结；畏寒肢冷、腰膝酸冷加鹿角片、仙茅、淫羊藿、补骨脂温肾壮阳；面浮肢肿甚者加茯苓、猪苓、车前草利水消肿；皮肤干燥加当归、制首乌养阴和血。

3 案例举隅

张某，女，40岁，2012年5月30日来院就诊。主诉：颈前出现肿块1年，按之较硬，形体消瘦，神疲乏力，四肢欠温，大便干燥，3日1行，舌质红，苔少，脉细。查体：双侧甲状腺弥漫性肿大。实验室检查：甲状腺功能：FT32.51pg/mL，FT47.23pmol/L，TSH 7.83μIU/mL，TgAb 237IU/mL，TPOAb>600IU/mL。彩超：甲状腺实质回声不均，显示少量血流信号，双侧颈部淋巴结轻度肿大。甲状腺病理：大量淋巴细胞及浆细胞，少量纤维组织增生。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。中医辨证：气阴两虚，痰瘀搏结。治拟：益气养阴，软坚散结。方用：黄芪、绞股蓝各30g，夏枯草20g，三棱、莪术各10g，猫爪草15g，山慈菇10g，元参20g，浙贝母15g，生地20g，麦冬15g。药用7剂后症状明显改善，药用1月后复查甲状腺功能：FT33.34p g/mL，FT48.46pmol/L，TSH 4.86μIU/mL，TgAb 101.42 IU/mL，TPOAb 492.24IU/mL。予以自拟三和汤：柴胡、黄芩各10g，太子参20g，半夏10g，甘草5g，桂枝6g，白芍15g，黄芪30g，白术、防风各10g，生姜3片，红枣6枚，加元参20g，象贝15g，夏枯草20g，以善其后。

按：桥本甲状腺炎属自身免疫性甲状腺疾病，患者一般无特殊感觉，无意中发现甲状腺肿大而就诊。其血清甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体滴度升高，以颈前肿大不适为主，故先予软坚散结方，待症状改善后，再以三和汤调和阴阳气血，增强机体免疫力，体现急则治标，缓则治本的原则。由此可见，桥本氏甲状腺炎以西医诊断分期，用中医辨证治疗，可充分调动人体的自我免疫调节能力，有明显的优势和稳定的疗效，亦可减少激素用量，从而减轻其毒副作用，使甲状腺功能逐渐恢复。

［1］赵文娟，王晖.从三和汤谈王晖辨治思路［J］.中医药临床杂志，2009，12，21（6）：490-491.