2012年ADA糖尿病诊疗指南摘选

美国糖尿病协会

1 分 类

1 型糖尿病（β 细胞显著减少或消失导致胰岛素显著下降或绝对缺乏）；2 型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷）；其他特殊类型，例如，β 细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化），药物或化学物质诱发所致的糖尿病（如艾滋病治疗或器官移植后）；妊娠糖尿病（妊娠期间明确诊断的糖尿病）。有些患者因同时具有1型和2 型的特点而无法进行明确归类。例如，被确诊为2 型糖尿病的患者可能也会出现酮症酸中毒。同样，被确诊为1 型糖尿病的患者可能晚发或进展缓慢（但不间断）。这些在诊断上存在的困难，在儿童、青少年和成人都有可能发生。随着时间推移诊断会变得越来越明确。

2010 年中国2 型糖尿病防治指南：如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。血清C 肽和GAD 抗体及其他与1 型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。

2 糖尿病的诊断

多年来，糖尿病诊断都是以血糖（PG）为标准，包括空腹血糖（FPG）和口服75g 葡萄糖耐量试验（OGTT）2h PG。2009 年，由美国糖尿病协会（ADA）、国际糖尿病联合会（IDF）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）组成的国际专家委员会建议糖化血红蛋白A1C 用于糖尿病的诊断（A1C≥6.5%），这项建议最终在2010 年通过。A1C 诊断试验是应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法进行测定，同时经由糖尿病控制和并发症试验（DCCT）进行追踪和标化。

流行病学数据显示，糖化血红蛋白A1C 和视网膜病变风险之间的关系，类似于FPG、OGTT 2hPG 和视网膜病变风险之间的关系。并且，A1C 更有优势，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前稳定性，应激和生病期间的波动也较小。但是A1C 检测所需成本较大，因此在发展中国家和某些地区A1C 的使用有限。此外，对于一些贫血和血红蛋白疾病患者，A1C检测结果无法反映实际血糖情况。在某些红细胞更新速度异常的情况下（如妊娠、溶血性贫血和铁缺乏症），糖尿病诊断就必须使用血糖标准。

目前，糖尿病诊断的血糖标准（FPG 和OGTT2h PG）仍然有效（见表1）。和FPG 和OGTT2hPG 之间并非百分百吻合一样，A1C 和以血糖为基础的测试也非完全一致。美国全国健康和营养调查（NHANES）的数据分析表明，和以FPG≥126mg/dL（7.0mmol/L）进行筛查的结果相比，使用A1C≥6.5%进行筛查，糖尿病患病人数将减少三分之一。然而，在实践中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，尽管目前指定的A1C 切点的灵敏度较低，但是A1C试验的广泛普及可使明确诊断的糖尿病病例增加。至于这一缺点，随着A1C 试验的实用性增强是可以弥补的。

与大多数诊断试验相同，为了排除试验误差，糖尿病诊断试验的结果也应该是可以重复的。因此，如果患者没有明确的症状或高血糖危象，标准1～3 应通过重复检测来确定诊断。最好是重复相同的试验。例如，如果首次A1C 试验结果是7.0%，重复试验结果是6.8%，则可以确诊为糖尿病。另一种情况是，同一患者进行2 种不同的试验（如FPG 和A1C），如果试验结果都在诊断界值以上，也可以确诊为糖尿病。

表1 糖尿病诊断标准

同一患者进行2 种不同的试验（如FPG 和A1C），如果只有其中一种试验结果在诊断界值以上，那么应重复进行该试验进行确诊。例如，一位患者的A1C 达到了诊断标准（2 次结果≥6.5%），而FPG 没有达到诊断标准（＜126mg/dL 或7.0mmol/L），或者相反，都应考虑有糖尿病。

由于所有试验都存在分析前以及分析时的变异性，在反复检测时，可能会出现以下情况，即第一个结果可能在诊断阈值以上，而第二个值在诊断阈值以下。这种情况在A1C 试验中不太可能发生，在FPG试验中偶尔出现，在OGTT 2hPG 中的可能性最大。除了实验室误差，这类患者的测试结果往往接近诊断阈值。医务人员可以对其进行随访，并在3～6 个月后重复检测。

2010 年中国2 型糖尿病防治指南：关于用HbA1C 诊断糖尿病的问题。近年来人们越来越倾向将HbA1C 作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1C 较OGTT 试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010 年ADA 指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011 年WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但是目前HbA1C 检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。而且，中国人群中HbA1C 诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbA1C 诊断糖尿病。

3 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类

在1997 年和2003 年，糖尿病诊断和分类专家委员会认定了一类中间人群，此类人群的血糖水平未达到糖尿病诊断标准但高于正常水平。这种情况包括了空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）。IFG定义为FPG 100～125mg/dL（5.6～6.9mmol/L），IGT 定义为OGTT 2 hPG140～199mg/dL（7.8～11.0mmol/L）。应当指出，世界卫生组织（WHO）和一些其他的糖尿病组织认为，IFG 定义为FPG110～125mg/dL（6.1～6.9mmol/L），见表2。

表2 糖尿病前期的分类

2010 年中国2 型糖尿病防治指南：我国目前采用WHO（1999 年）糖代谢状态分类标准，定义空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1～6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。

IFG 和/或IGT 被称为糖尿病前期，表示未来的糖尿病风险较高。IFG 和IGT 本身不应该被视为临床实体，而应视为糖尿病和心血管疾病（CVD）的危险因素。IFG 和IGT 与肥胖（尤其是腹部或内脏型肥胖）、高甘油三酯、低/高密度脂蛋白胆固醇、高血脂和高血压都有关系。因此，对于A1C＞6.0%的糖尿病高危人群，应加强干预和随访。

4 成人血糖控制目标

非妊娠糖尿病成人血糖控制目标，见表3。

表3 非妊娠糖尿病成人患者血糖控制建议

第五次国际妊娠期糖尿病工作会议指南提出的孕妇毛细血管血糖控制目标为：餐前血糖：≤95mg/dL（5.3mmol/L）同时达到以下两条之一：①餐后1 小时血糖：≤140mg/dL（7.8mmol/L）；②餐后2 小时血糖：≤120mg/dL（6.7mmol/L）。针对1 型或2 型糖尿病患者妊娠，最近的一项共识声明建议了以下血糖控制最佳目标（在不增加低血糖发生风险的前提下）：餐前、睡前和夜间血糖值在60～99mg/dL（3.3～5.4mmol/L）；餐后血糖峰值在100～129mg/dL（5.4～7.1mmol/L）；A1C＜6.0%。

5 1 型糖尿病的治疗

1 型糖尿病治疗建议包括：①使用剂量不同的胰岛素注射（每天3～4 次基础和餐时胰岛素注射）或CSII 治疗；②餐时胰岛素的剂量要和碳水化合物的摄入量、餐前血糖水平和预期的体力活动相匹配；③对于许多患者（尤其是低血糖频发者），应使用胰岛素类似物。为了达到预先制定的血糖目标，治疗效果较好的相关资料可用于指导医生进行胰岛素的起始治疗和管理。

由于1 型糖尿病患者的其他自身免疫性疾病发生率增加，医生应根据患者的症状和体征对其甲状腺功能低下、维生素B12 缺乏或腹腔疾病等情况进行筛查。建议无症状患者进行定期检查，但有效性和最佳频率尚不清楚。

6 2 型糖尿病的治疗

专家共识声明给出2 型糖尿病高血糖管理建议。要点包括：①2 型糖尿病一旦被确诊应立即开始生活方式干预（MNT 和运动）联合二甲双胍治疗；②下一步治疗是增加药物（包括早期使用胰岛素治疗）。管理的目标是达到并保持建议的血糖水平（如，A1C＜7%）。如果A1C 未达标，应在原治疗方案的基础上增加另外一类降糖药。Meta 分析的结果表明，总体而言，在原有治疗方案基础上增加新的非胰岛素降糖药可使A1C 降低约0.9%～1.1%。治疗的目的是保持良好的血糖控制，当未达标时应根据情况对干预措施进行调整。

为了指导个体化治疗，ADA 与EASD（欧洲糖尿病研究学会）联合发布了2 型糖尿病患者的用药类别和组合。目前已批准用于2 型糖尿病患者高血糖的非胰岛素治疗药物参见表4。

表4 治疗2 型糖尿病患者高血糖的非胰岛素药物

7 CVD 的预防与管理

CVD（心血管疾病）是糖尿病患者发病率和死亡率增加的主要原因，也是导致糖尿病各种直接和间接费用的最主要因素。2 型糖尿病的伴发病（如高血压和高血脂）被认为是CVD 的危险因素，糖尿病本身也是CVD 的一个独立的危险因素。许多研究表明，糖尿病患者预防控制心血管病危险因素可有效预防或延缓CVD 的发生。把SBP＜120mmHg 作为达标值并不一定能进一步降低冠脉事件发生率或死亡，把SBP＜140mmHg 作为达标值可以获得最多的益处。然而，这个结果还没有被正式评估。大多数研究分析认为，SBP＞140mmHg 时对健康结局有害。对于糖尿病患者，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂作为初始治疗或高血压早期治疗可能有独特的优势。对于没有明确CVD的糖尿病患者，LDLC ＜100mg/dL（2.6mmol/L）是首要的控制目标。对于有明确CVD 的糖尿病患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）是首要的控制目标，可以考虑使用高剂量他汀类药物来实现。