直肠阴道瘘的诊治

张国良 徐向明 林建江 浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科 杭州 310000

直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）在肛肠科及妇产科虽是少见疾病，但危害性较大，主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，均需手术干预。由于RVF 病因复杂、种类繁多且术后易发生感染、复发率高，再次手术难度较大。依据瘘管的大小、部位、及病因，所采用的治疗方式多种多样。现回顾性分析2008 年1 月—2011 年12月我院收治的21 例直肠阴道瘘临床资料，报道如下。

1 临床资料

本组21 例，年龄14～70 岁，平均43.3 岁，未婚4例，已婚17 例，病程≤3 个月（急性期）5 例，3 个月（慢性期）16 例。病因：先天性RVF6 例，其中合并有肛门直肠畸形2 例；妇科或者直肠手术后10 例，妇科子宫切除术后3 例，巴氏腺囊肿术后1 例，低位直肠癌行Dixon 术后2 例，直肠良性肿物切除术后2例，PPH 术后1 例，阴道血管瘤术后1 例；盆腔恶性肿瘤放疗后2 例；3 例属于自发性RVF。瘘口大小：瘘口直径＞2.5cm 3 例，其中盆腔放疗后2 例，直肠癌术后1 例；瘘口直径＜2.5cm 18 例，其中有4 例未及明显瘘口，但有阴道排气排便表现，手术中探查证实RVF。瘘口位置：21例患者中有3 例瘘口位置高于宫颈平面，属于高位瘘，其余18 例属于中低位瘘。临床表现：21例患者均表现为阴道内排气排便，腹泻或稀便时尤为明显。其中4 例经直肠注射美兰后阴道内美兰染色证实。2 例曾行RVF修补术。高位RVF 行MRI 检查证实瘘管的位置，如图1 所示。

图1 直肠癌伴直肠阴道瘘MRI 表现

2 治疗方法

21 例除高位瘘及复发瘘采用经腹手术选取全麻外，其余18 例均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。对于中低位RVF 一般采取经会阴修补，本组18例中低位RVF 中14 例采用此法修补。0.5%聚维酮碘充分消毒直肠及阴道，经会阴做横切口，分离直肠阴道膈至瘘口周围，探针置于瘘管内，充分游离瘘管周围组织并切除，经阴道及直肠分别用微乔线缝合两边瘘口，彻底止血后关闭会阴切口。术后前3 天进流质饮食，第4 天起给予半流质饮食，适当抗炎治疗。1 例中位（距肛6cm）RVF 试图采用TEM 方式修补，以失败告终。

3 例高位瘘及1 例复发性瘘，采用经腹修补，术前恒康正清散行全肠道灌洗，术前30min 静滴抗生素抗炎，术中充分分离肠道与阴道之间粘连，仔细探查瘘口位置，分别关闭肠道及阴道瘘口，同时用血供丰富的组织如大网膜或者其他组织填塞于二者之间，一般采用大网膜，但也有患者大网膜比较短小，无法使用，则可选取其他组织，如输卵管等，彻底止血后关腹。术后禁食抗炎治疗，待肠道功能恢复后给予进食流质，再半流质。

对于先天性的RVF，若伴有直肠阴道畸形，采取经腹修补+肛门成形术，术中游离直肠中下段并切断封闭，经原肛门位置行肛门成形术。若不伴有肛门直肠畸形，仅表现为中低位的RVF，也可以采用经阴道修补，即先找到瘘口位置，经阴道游离瘘管周边直至直肠侧，提起瘘管结扎并切除，后关闭阴道侧切口。

3 结果

21 例中18 例为中低位的RVF，其中有7 例采用回肠或结肠造口术，术后2 例自动愈合，2 例因恶性肿瘤未行修补术，其余3 例经会阴修补后愈合良好；另外11 例未行造瘘术，也经会阴修补，1 例中位患者先采取TEM 方式修补失败后改用经腹修补，愈合良好，5 例先天性中低位RVF 采用经会阴修补后1 例失败，其余4 例愈合良好，另1 例合并肛门直肠畸形的先天性RVF 采用经腹修补+肛门成形术后恢复良好，术后控便功能良好。3 例高位瘘及1 例复发瘘采用经腹修补术后恢复良好。随访时间3～27 个月，除2 例恶性肿瘤患者死亡外，1 例先天性RVF 患者出院时确认修补失败，另1 例经会阴修补失败，余均未发现明显复发。

4 讨论

RVF 病因有多种，文献报道位于第一位的是产伤[1]，然后是感染包括细菌性及淋巴肉芽肿性[2]、恶性肿瘤特别是辅以放疗及子宫切除术的[3]、手术创伤、炎症性肠病及其他。本组资料中，病因以妇科手术及肛门直肠术后为主而非产伤，主要与我科为肛肠科，产科所引起的阴道瘘未在我科治疗有关。

目前国际上一般通过瘘口的大小、位置及病因将RVF 分为单纯性及复杂性。瘘口大小以2.5cm 为界。位置有高位、中位、低位三种，高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面及以上，低位是指瘘口直肠侧位于齿线及以下而阴道侧位于阴唇系带及以下，中位则是介于两者之间[1]。一般瘘口大于2.5cm、高位以及由炎症性肠病引起及复发性的RVF 都归为复杂性，其余则为单纯性，复发性的RVF 也归类于复杂性。

RVF 诊断相对较为容易，一般依据临床症状即可得出诊断，仔细询问病史，排除由炎症性肠病引起的瘘。体格检查也很重要，特别是直肠及阴道指检可以明确瘘口的位置，同时可以检查瘘口周围组织情况，如有无疤痕等。经直肠或者经阴道的腔内超声适合于中低位的RVF[4]，而MRI 则更加适合于高位患者RVF[5-6]。

RVF 一般都需要通过手术治愈，但Ahmed Shafik 曾报道采用电灼术治疗RVF10 例，效果良好[7]。手术治疗需要一个准备过程，一般建议3～6 个月的药物治疗，控制局部炎症等，甚至有少量的患者会在此期间自愈。RVF 的手术修补方式多样，有的需要粪道转流，有经阴道修补，经直肠修补，经会阴修补，经腹修补，补片修补，自身组织修补等，甚至目前有人尝试用腹腔镜修补高位瘘，取得不错效果[8]。一般根据患者瘘口的大小、位置、病因以及是否为复发性瘘来决定手术的方式、入路及修补材料。

本组1 例先天性RVF，因其伴有先天性肛门直肠畸形，故只能采取经腹手术游离直肠残端加肛门成形术。对先天性RVF，我们认为应先分离直肠阴道间隔，手术时应该充分解剖、游离瘘口周围的直肠和阴道壁，直肠盲端游离要充分，耻骨直肠肌环暴露要清楚，彻底切除瘘口四周的瘢痕组织，使直肠、阴道壁的缺损部分处于无张力状态，用可吸收缝线分别缝合直肠和阴道的缺损缝合修补，可使瘘口获得良好的愈合。本例手术较为成功，但肛门括约肌功能锻炼至常人水平还需时日。

对于单纯性的RVF 来说，经直肠的皮瓣推进是比较受肛肠科医师欢迎的治疗方法，方式有很多种，但关键都是切除并关闭RVF 的直肠侧，同时用血供良好的黏膜襻覆盖在高压力侧。为维持直肠前壁的完整，应充分游离瘘口旁组织，仔细辨认周围组织层次，完整切除瘘管及周围瘢痕。谨慎止血后行无张力缝合，并保持组织间充足的血供[9]。我们的经验也证实了这一点，无论是经会阴还是经直肠阴道，必须切除瘘口周围的疤痕组织，无张力缝合，覆盖以血供良好的直肠黏膜襻，保证直肠高压力侧组织的愈合，才能修复RVF。

对于复杂性瘘来说，粪道转流，对瘘口进行旷置，减轻瘘口处炎症是修补的关键。我们常规采用结肠或者回肠的双腔造口，但薛利军等[10]报道2 例患者行双腔造口没有起到粪便转流的目的，改行为完全失功能性的单腔造口，为修补手术的成功创造了条件。修补的方法较多，如大网膜填塞、股薄肌转襻[11]、用带血管蒂的肠浆肌层片以及直肠推进瓣技术[10]等均能起到很好的效果。本组有4 例患者采用经腹修补，修补的关键是分离肠道与阴道之间的粘连，分别修补肠道及阴道，修补后务必用带血管蒂的组织襻来填塞，避免修补后肠道与阴道再次粘连从而造成RVF 的复发。

本组病例未涉及炎症性肠病导致的RVF，我们认为炎症性肠病在药物控制、病情稳定期，RVF 的局部修补有可能会成功，有报道说推进皮瓣的成功率在60～70%之间[12]，但仍然有很高的复发率，并且近一半的复发瘘的患者需要进一步的手术治疗。

总之，RVF 是一种痛苦的疾病，给患者带来巨大的精神压力，同时也给外科医师带来很大的挑战，根据RVF 的位置、大小、病因选择合适的手术时机、方式才能完全治愈RVF。

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