何嘉琳治疗青春期功血经验

俞 佳 杭州市红十字会医院 杭州 310003

何嘉琳主任医师系国家级名老中医，杭州何氏妇科第四代嫡系传人，从医近五十载，对妇科疑难病症尤其是青春期功血有独到的临床治疗经验，疗效显著。笔者有幸随师临证，受益匪浅，现介绍如下。

1 病因病机

青春期是女性生长发育的重要阶段。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”由此可以看出，肾、天癸、冲任二脉在女子生长发育过程中占主导地位。何老师认为，在青春期这一特定的阶段中，肾气初盛，未充足，天癸尚微，机体阴阳、脏腑、气血功能失调，冲任损伤，经血不固，子宫藏泻失常是青春期功血发生的重要病机。

2 辨证论治

2.1 血热堤决型 临床表现为月经先期，量多如崩或量少淋漓不止，血色鲜红，质稠，口干，便结，舌红，苔薄黄，脉数。平时以凉血清肝，养阴抑沸为法，经验方：生地黄、生白芍、丹皮、地骨皮、黄芩、槐米。若经来崩下，宜宁静血海，清源遏流，经验方：桑叶、炒白芍、旱莲草、侧柏叶、生地黄炭、元参炭、仙鹤草。经净后，还需养阴敛肝，固守堤防，经验方：南北沙参、太子参、生地黄、生白芍、制玉竹、枸杞子、阿胶珠、麦冬、合欢皮等。

2.2 脾肾气虚型 临床表现为经血非时而暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，神疲气短，面色无华，舌淡苔薄，脉沉弱。拟健脾补肾，摄血塞流，经验方：生黄芪、党参、焦白术、炒白芍、肉豆蔻炭、炙甘草、附子炭、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、覆盆子等。如下血量少，应扶持中气，引血归经，方选补中益气汤加减。

2.3 血瘀胞络型 临床表现为经血非时而下，量时多时少，时出时止，经色暗有血块，块下痛缓，舌黯，边有瘀点，脉弦涩。以活血化瘀，疏通气血为治法，经验方：当归、赤芍、白芍、大蓟、小蓟、炙艾炭、延胡索、丹参、失笑散。若血块量多，时感小腹痛，治宜荡涤胞宫，散瘀通络，经验方：制大黄、三七粉、马齿苋、血余炭、血竭等。经血净后，治当正本清源，养血调经，经验方：生黄芪、当归、炒白芍、藕节、仙鹤草、生地黄、熟地黄等。

3 验案举隅

孙某，女，13岁，2009年8月25日初诊。主诉：不规则阴道流血2月余，量多2天。患者2009年3月初潮，初潮后经停2月未来潮。2009年6月3日开始出现不规则阴道流血，量时多时少，淋漓不净。8月7日外院查血红蛋白67g/L，B超提示子宫内膜厚1.0cm（单层），回声不均。于8月7日—8月11日在外院住院，予输血浆200mL及抗感染治疗，同时予安宫黄体酮3片口服10天。阴道流血于8月8日停止。末次月经2009年8月18日，停用安宫黄体酮后来潮，2天前经量增多，有血块，色鲜红，面色白，乏力明显，下腹坠胀，大便偏稀，舌红苔薄，脉细。西医诊断：青春期功血；中医诊断：崩漏，证属脾肾气虚，冲任不固。治拟益气健脾，固冲止血。方药：生黄芪、党参各20g，焦白术、生地炭、萸肉各10g，附子炭6g，旱莲草、藕节、仙鹤草、女贞子各15g，炙龟板10g（先煎），阿胶珠12g，丹皮、赤白芍各10g，马齿苋、鹿含草各30g，血见愁、焦山楂各15g，三七粉3g（吞），炙艾炭3g，3剂，水煎服。二诊：月经已净。改方：生黄芪、党参各20g，焦白术、生地炭、萸肉各10g，旱莲草、女贞子各15g，炙龟板（先煎）、丹皮各10g，阿胶珠12g，炒白芍、枸杞子、金樱子、川断、覆盆子各15g，砂仁（后下）、佛手、生草各5g。三诊：末次月经2009年9月13日，经量中等，有血块。改方为：当归12g，川芎、熟地、萸肉、丹参、泽兰各10g，女贞子、巴戟天、菟丝子、鸡血藤各15g，香附、郁金各10g，益母草15g，砂仁（后下）、生蒲黄（包）各5g，焦山栀10g，三七粉3g（吞），7剂，水煎服。调治3月，月经30～35天1行，7天净。血红蛋白亦上升至正常范围。

按：《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。何老师认为，血热、气虚、血瘀三者，是崩漏最基本的发病机制，故在传统治崩三法的基础上，提出“清、补、攻”即“遏流、塞流及畅流”。血热堤决，自当“热者清之”，抑其沸腾之势，方能遏止外溢之流，抑沸遏流是其根本，止血药只宜辅助应用；脾肾气虚，气不摄血，血不循经，宜用“虚者补之”，益气塞流是关键，在升阳益气的基础上，重用止血药是其主要手段；血瘀胞络，则当“通因通用”，以祛瘀畅流为其急务，虽攻逐之后，血下一时更多、更急，但瘀祛才能新血得守。病案中患者初诊时初潮半年，有不规则阴道流血2月余，血红蛋白曾一度降至67g/L，西医抗感染、输血等治疗。来诊时因停用安宫黄体酮后，经量多，伴血块，面色白，乏力明显。“气为血之帅，血为气之母”。患者阴血亏于下，气随血失，中气不足，冲任失固。有形之血难以速生，无形之气所当急固，急拟益气健脾，固冲止血为法。方中生黄芪、党参、焦白术益气健脾，鹿含草、丹皮、藕节、仙鹤草、三七、炙艾炭、血见愁等众药共奏止血之功，炙龟板、白芍、生地炭、旱莲草、女贞子滋养阴血，萸肉、附子炭补肾助脾统摄血液，阿胶珠养血。中气得固，阴血得生，3剂过后患者血止。二诊时在前方基础上减去鹿含草、藕节、仙鹤草、三七、炙艾炭、附子炭等收敛止血之药，加枸杞子、覆盆子、川断、金樱子等益肝肾、养阴血之品，砂仁、佛手理气化湿和胃以滋生化之源。之后复诊宗旨不离健脾肾，固冲任之意，调理3个月，月经恢复正常，血红蛋白亦上升至正常水平。