微创软通道治疗脑出血80例临床分析

陈 当 吴锦坤 陈治标

颅内出血，特别是高血压脑出血是中老年人常见病，病情危重，病死率及致残率较高。既往多采用去骨瓣开颅血肿清除术，但开颅手术创伤较大，术后并发症多，治疗费用高。随着神经影像技术的发展、神经外科手术器械的改进以及微创手术方法的规范化，国内外对高血压脑出血已普遍采用微创手术治疗，结合神经影像技术对血肿准确的定位，采用早期或超早期手术，病死率已明显下降，国内有报道病死率为19.8%。微创软通道血肿引流术治疗脑出血越来越被神经内外科医生接受。2009年9月～2012年2月本科采用微创软通道颅内血肿穿刺外引流术，治疗脑出血80例，取得良好效果，创伤小，费用低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组80例脑实质出血，基底节出血69例，颞顶叶出血11例（均行头颅CTA 或DSA 检查排除血管性疾病），合并脑室出血10 例，合并丘脑出血11 例；其中男55 例，女25例，年龄43～85岁，平均年龄64岁；神志昏迷64例，意识模糊16例，伴肢体偏瘫78例，血肿量30—100 ml，＜50 ml单孔引流，＞50 ml多孔引流。

1.2 手术

手术时机多为起病后6～72 h；采用4 mm 微型颅骨钻和一次性脑室外引流器，依据CT 片确定血肿中心所对的颅表位置和进管方向深度，标记出头皮钻颅点，避开大血管及静脉窦。穿刺平面为CT 显示血肿最大断面，在血肿最大层面划出血肿的最大长轴线与前额头皮交点即穿刺点，测出该点至血肿远端的距离减去1 cm为置管深度，进管方向和血肿最大长轴方向一致；血肿大于50 ml时采用多点引流，多点引流为加颞顶部血肿最近径路穿刺。常规消毒局麻后，头皮做一4 mm切口，并按设定方向颅骨钻孔，划破硬脑膜后置入12－14号引流管到血肿腔拔除导针，见有陈旧性血液由管内溢出；用5 ml注射器轻轻无阻力抽吸，将抽出约出血量的1／3～1／2即可，然后接脑室外引流器外引流；术后根据情况可注入尿激酶冲洗液化引流，连续引流3～7 d，复查头颅CT血肿基本消失后拨管。

1.3 评估指标

术后每天根据CT 扫描了解血肿清除情况，并调整尿激酶用量，必要时调整管尖深度。一般待血肿清除80%左右即可拔出引流管。术后常规配合针灸和理疗等康复治疗以促进神经功能恢复。术后随访1～3月进行日常生活能力评定，按日常生活能力（ADL）分为1～5级：1为完全恢复社会和家庭日常生活能力；2级为独立日常生活恢复部分社会生活；3级为日常社会生活需人帮助，可拄拐行走；4级为保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助；5级为植物生存；1～3级为效果良好，4、5级为效果不良。术后随访1～3个月，本组良好64例，不良16例。

2 结 果

本组术后3～7 d复查CT 血肿大部份消失，残余血肿均在术后3周消失。术后随访1～3个月，本组良好64例，不良16例。

3 讨 论

高血压脑出血是中老年人常见病，如不及时治疗，病死率较高。大血肿内科治疗效果欠佳，外科开颅去骨瓣血肿清除手术需在全麻下进行，手术时间长、损伤大，费用高。微创软通道颅内血肿外引流操作简便，创伤小，且术后根据血肿引流情况可调节引流管深度，应用生化酶使血肿液化排出，提高了血肿清除率，使病死率和致残率明显下降，对大多数基层医院而言简单实用。微创软通道颅内血肿外引流外接一次性脑室外引流器，整个装置是密闭的，不会形成气颅，不易逆行感染。引流管为硅胶，CT 检查无伪影，且根据引流管刻度能准确调整引流管深浅，管前端为光滑盲端也不易损伤脑组织。

对于颅内大血肿，采用单纯锥颅引流时，若血肿引流不彻底而脑水肿越来越严重往往需转行开颅手术。为了更加高效地清除血肿，减轻脑水肿，更多的学者主张多点穿刺多孔引流。对于血肿量超过50 ml，形态不规则的脑实质出血患者，或者同时合并血肿破入脑室的患者，主张多孔引流。本组病例中小于50 ml的血肿行单孔引流，大于50 ml的血肿行多孔引流，在脑水肿高峰来临之前清除血肿，减少血肿占位效应，同时减轻脑水肿面积。

尿激酶的运用：目前对残留血肿多采用注入尿激酶并引流处理。尿激酶无抗原性及毒性，小剂量运用，短时间内可达到分解血凝块的作用。若引流出新鲜血液或症状加重，经CT 证实继发性出血者，可抽出大部分新鲜出血后，立刻血肿腔内注入去甲肾上腺素或凝血酶、立止血等止血药，稳定8 h后再液化引流。

治疗体会：（1）根据CT 片，确定穿刺点。选择血肿最大平面为穿刺面，该面划出血肿最大长轴与额头皮交点为额部穿刺点，测出该点至血肿远端的距离减去5～10 mm 为置管深度。穿刺方向为血肿最大长轴；（2）尿激酶注入时要严格无菌操作防止颅内感染；（3）若术中术后有新鲜血液流出，少量者可注入凝血酶，大量者应改为开颅清除血肿；（4）引流管放置时间不宜过长，一旦患者意识状况明显好转，复查CT血肿排尽达80%以上，即可及早拔除引流管，避免发生颅内感染。一般术后引流时间在l周以内；术后及时复查CT，根据CT 及时调整引流管深浅。（5）术后并发症及其处理。颅内出血的主要原因为操作粗鲁或患者不合作躁动，还可能是术后血肿引流过快，术后应注意调整引流管高度。高血压者注意控制血压，一般术前将血压控制在130～150 mmHg／80～95 mmHg比较稳妥；血压控制可鼻饲降压药，早期必要时使用降压药经微量泵静脉注射，清醒后口服降压药；颅内感染：一般由无菌操作不严所致，一次性脑室外引流器可防止血液逆流和减少逆行感染，应预防性应用抗生素；肺部感染：勤翻身拍背，静脉运用祛痰药，雾化吸入治疗；消化道出血：一旦出现，应立即禁食，并应用洛赛克及止血药物。

总之，微创颅内血肿清除术治疗脑出血，具有安全、快速、准确、有效、创伤小、费用低等特点，可降低病死率、致残率，提高患者治愈率和生存质量，值得基层临床推广。