伴与不伴颅内大动脉病变的轻型脑卒中患者血清标记物比较

刘宏为 孙 冬 刘煜敏 梅 斌

轻型脑卒中（minor stroke）是指NIHSS评分≤3分的一类症状轻微的脑卒中类型［1］。轻型脑卒中患者在发病后48 h内有高达5%的脑卒中再发风险［2，3］，而伴有颅内大动脉狭窄或闭塞的轻型脑卒中患者有更高的早期恶化和脑卒中复发的风险［4］。大动脉病变导致轻型脑卒中的原因包括动脉到动脉栓塞及穿支动脉开口阻塞等，这可能与动脉斑块的不稳定性有关［5］。研究证实，动脉粥样硬化斑块的不稳定性与血管内炎性指标升高、凝血与抗凝失衡有关［6，7］。本研究旨在比较伴或不伴颅内大动脉病变的轻型脑卒中患者急性期血清炎性指标和凝血指标的差异，以期能为轻型脑卒中的病因鉴别提供快速的血清学帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续筛查了2011年4月～2013年4月就诊于天门市第一人民医院和武汉大学中南医院的急性缺血性脑卒中患者（年龄41～85岁）。纳入标准：（1）脑卒中发病24 h以内；（2）入院NIHSS评分≤3分；（3）临床资料完整，入院后48 h内接受了全脑血管造影和头颅磁共振（包括弥散加权成像）、心脏彩超及长程心电图。排除标准：（1）可能导致心源性栓塞的疾病，如心房纤颤、心瓣膜病、卵圆孔未闭，冠心病、感染性心内膜炎；（2）外周动脉疾病；（3）恶性肿瘤及存在全身各系统的炎症状态。最终有56例符合要求的患者纳入了研究分组，根据DSA 血管评估情况、头颅MR 及心脏评估分为两组：轻型脑卒中合并责任大动脉狭窄或闭塞组（14例），轻型脑卒中小动脉病变组（42例）。所有纳入的研究对象均签署了知情同意书，本研究得到天门市第一人民医院临床试验伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 生化检测 所有研究对象均急诊抽取静脉血5 ml，hs－CRP水平用日本东芝Accuee全自动生化分析仪及芬兰OrionDiagnostica公司的C反应蛋白试剂盒检测；D 二聚体水平采用法国STAGO Comp ACT 全自动凝血仪及德国Dade Behring Marburg GmBh公司的D 二聚体试剂盒检测。

1.2.2 全脑血管造影

所有研究对象均采用局麻下造影，右股动脉Seldinger技术置鞘成功后，用猪尾巴造影管行主动脉弓造影，观察弓上大血管开口情况，并观察双侧ICA、ECA、VA 和BA 开口有无狭窄，再用5 F单弯造影管或西蒙氏管依次行双侧ICA 和双侧VA 造影，先行责任血管造影，再行其他血管造影。根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验（North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）测量标准［8］，狭窄≤50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，≥70%为严重狭窄，≥90%为近于闭塞，l00%为完全闭塞。

1.2.3 影像学检查

采 用3.0T MR 设 备（SIEMENS MAGNETOM Avanto西门子公司），包括轴位T1－液体衰减反转回复（TR－2160 ms，TE－49 ms，T1＝925 ms），T2－液体衰减反转回复（TR＝900 ms，TE－106 ms，T1－2500 ms），T2－快速自旋回波（TR－4000 ms，TE－106 ms），层厚5 mm；间隔1.5 mm；短阵256×256；视野23 cm。

1.2.4 统计学处理

采用SPSSl2.0 软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，P＜0.05说明差异具有显著性。

2 结 果

2.1 一般情况

共有56例轻型脑卒中患者纳入观察，整体的NIHSS评分为1.70±0.90。DSA 显示14 例患者（25%）存在责任大动脉病变，严重狭窄有8例，其中2例大脑中动脉闭塞（图1），3例狭窄程度≥90%，3例狭窄程度≥70%，中度狭窄有4例（图2），轻度狭窄2例。如表1所示，两组患者在血管危险因素（年龄、高血压病史、血糖、血脂水平及吸烟状况）方面没有显著差异（P＞0.05），大动脉病变组入院时的平均动脉压低于小血管病变组，差异具有显著性（P＜0.05），两组患者入组时的NIHSS评分没有显著差异（P＞0.05）。两组患者在入组时使用抗血小板聚集剂、他汀等药物情况没有显著差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者血清标记物比较

如表2所示，大血管病变组的血清hsCRP水平显著高于小血管病变组（P＜0.01）；大血管病变组的血清D 二聚体水平高于小血管病变组，但差异不明显（P＝0.085）。在大血管病变组内严重狭窄患者的血清D 二聚体水平显著高于轻－中度狭窄的患者（P＜0.05）。

表2 两组患者血清hsCRP和D 二聚体水平比较

图1 1例76岁的男性患者，NIHSS评分1分，主要症状为右侧肢体浅感觉减退，左图为弥散加权成像，蓝箭头显示左侧丘脑腔隙性脑梗死（急性期病灶），右图为脑血管造影，黑箭头显示左侧大脑后动脉起始端中度狭窄，导致丘脑穿动脉开口阻塞；该患者血清hsCRP水平为4.5 mg／L，血清D 二聚体水平均254 ng／L

图2 1例65岁女性患者，NIHSS评分2分，主要症状为右侧轻偏瘫，左图显示左侧额顶叶分水岭区急性期脑梗死，右图显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，颅外血管代偿良好；该患者血清hsCRP水平为17.5 mg／L，血清D 二聚体水平为854 ng／L。

3 讨 论

轻型脑卒中是按照神经功能缺失程度来分类的一种脑卒中类型［1］，其本身也存在着不同的病因及发病机制。轻型脑卒中早期有很高的复发风险［3］，尤其是合并有颅内动脉狭窄的患者［2，4］。颅内动脉狭窄在亚裔人群中的发生率显著高于欧美国家［9］，并且与脑卒中的高复发风险相关［4］，本研究发现25%的轻型脑卒中患者存在责任大血管的狭窄或闭塞。因此，早期快速识别病因和发病机制对预防复发有重要的意义。本研究通过颅内血管评估“金标准”—全脑血管造影来确定轻型脑卒中患者颅内血管情况，回顾性分析伴或不伴颅内大动脉病变的轻型脑卒中患者急性期血清hsCRP和D 二聚体水平的差异，结果显示伴有大血管病变的轻型脑卒中患者血清hsCRP水平显著高于小血管病变组，说明大动脉狭窄或闭塞导致的轻型脑卒中有着更显著的炎性反应，这可能与大动脉粥样硬化斑块的不稳定性有关。尽管大动脉严重狭窄的患者有着更高的血清D 二聚体水平，但是狭窄组和非狭窄组之间没有显著的差异。

高敏C 反应蛋白是由肝脏产生的一种急性期热休克蛋白，作为一个非特异性的炎性指标，急性期升高的hsCRP与脑卒中严重程度及3个月的病死率升高相关［10］。本研究选择轻型脑卒中患者作为研究对象，排除了脑卒中严重程度对血清hsCRP可能的干扰。近年来，关于颅内动脉狭窄－低灌注的发病机制存在较大的争议，因为不少学者观察到心脏停搏、颈内动脉严重狭窄或闭塞并没有发现相应的分水岭区梗死［11，12］。分水岭梗死的病理学研究也证实了梗死区域血小板栓子的参与［13］，据此学者们推测单纯的低灌注不是交界性脑梗死的主要原因［14］。本研究也发现伴有颅内大动脉严重狭窄的轻型脑卒中患者中血清hsCRP和D 二聚体水平显著高于轻－中度狭窄或无狭窄的患者，提示炎症反应参与的斑块不稳定和微小栓塞可能是大动脉病变导致轻型脑卒中的主要发病机制。

综上所述，建议临床医生要密切关注轻型脑卒中患者的颅内动脉狭窄情况，血清hsCRP 和D 二聚体水平升高提示可能存在责任大动脉的高度狭窄。

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