急性下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞的治疗探讨

钱国胜 成春发 周建国 杭州师范大学医学院附属余杭医院 杭州 311100

张鸿坤 浙江大学医学院附属第一医院

急性下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞的治疗探讨

钱国胜 成春发 周建国 杭州师范大学医学院附属余杭医院 杭州 311100

张鸿坤 浙江大学医学院附属第一医院

深静脉血栓 肺栓塞 肺动脉 碎栓 置管溶栓 下腔静脉滤器

急性下肢深静脉血栓最严重的并发症是肺动脉栓塞，肺动脉栓塞是由栓子阻塞肺动脉系统引起的肺循环障碍的一组临床综合征的总称［1］。具有突发率高，起病急，易误诊，死亡率高等特点［2］。2000年7月—2011年12月笔者共治疗14例急性下肢深静脉血栓并发肺栓塞，现报道如下。

1 临床资料

本组急性下肢深静脉血栓共286例，男163例，女123例；肢体共298条，其中左下肢216条，右下肢82条；年龄34～86岁，平均68岁；其中14例并发肺动脉主干栓塞，男10例，女4例，年龄41～73岁，平均65岁；均无溶栓绝对禁忌症，表现为胸闷、气急14例，胸痛3例，晕厥1例，心电图电轴右偏3例，窦性心动过速9例，D-二聚体全部阳性，CTA提示肺动脉栓塞14例。术前氧分压均＜8kPa，心率在110次∕min左右。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 绝对卧床，心电监护、吸氧，血氧饱和度和血气分析监测。低分子肝素抗凝和扩血管治疗。

2.2 肺动脉主干栓塞的介入治疗 采用seldinger技术，穿刺健侧股静脉置入6F血管鞘，造影了解下腔静脉，然后将5F猪尾导管分别送至肺动脉主干，造影了解受累的肺动脉分支、栓塞面积，确定栓塞部位为肺动脉主干，并将猪尾导管送至大块血栓近端处，适度反复旋转、推拉，碎解肺动脉血栓，用多功能导管反复抽吸血栓，于左右肺动脉内留置猪尾，确认无溶栓绝对禁忌症后，尿激酶40万单位加生理盐水20mL，10min内静脉注射，观察患者的心率及血氧分压。

2.3 下腔静脉滤器置入 再造影测量下腔静脉管径，了解双肾静脉开口位置，置入下腔静脉滤器，再次观察滤器位置，滤器展开是否完全，本组14例，8例放置永久性滤器，6例放置可回收滤器，回收滤器均于2～3周内完成。

2.4 置管溶栓 下腔静脉滤器放置成功后，患者取俯卧位，在超声引导下穿刺患侧腘静脉，不置入导管鞘，直接置入导丝至血栓近心端，并将溶栓导管置入血栓近心端，固定溶栓导管，每天经导管注入尿激酶50万单位加生理盐水采用微泵均匀注射，2h内注射完毕，然后以肝素钠加生理盐水静脉持续泵入直至管道通畅，治疗结束后将导管鞘一并拔出，压迫后加压包扎。

2.5 辅助治疗 抗生素预防感染，小分子肝素抗凝，华法林维持用药，监测血浆凝血酶原时间。

3 结果

本组14例患者经治疗后胸闷气急等症状明显好转，心率下降至90次∕min，氧分压＞10.6kPa、D-二聚体弱阳性。无死亡病例。患肢肿胀症状消失。造影显示静脉内血栓完全清除，血流较栓塞前明显加速，管腔通畅。

4 讨论

肺动脉栓塞是急性深静脉血栓的一个严重并发症，往往因发展迅速易漏诊，导致病情延误，甚至死亡［1］。当发生急性下肢深静脉血栓后，一般会出现胸闷气急，往往想到肺动脉栓塞，本组1例因出现晕厥，查D-二聚体阳性，肺动脉CT示急性肺动脉栓塞，迅速进行肺动脉碎栓，挽救了患者的生命。据文献报道，急性肺动脉栓塞，除了上述症状外，往往有咳嗽伴喘息，甚至有腹痛伴恶心呕吐烦躁等［3-4］，所以需高度重视不同的症状，防止漏诊，随着介入技术和器械的发展，选择性肺动脉造影无疑成为诊断、治疗肺动脉栓塞的金标准，它可以使阻塞的血块溶解，迅速减少闭塞的肺血管数量，恢复肺动脉前向血流，降低肺动脉压力，改善心功能，从而减少患者死亡率［5-6］。笔者认为，造影提示肺动脉充盈缺损明显，表现为肺动脉截断现象，考虑肺动脉主干栓塞者，运用导管碎栓，吸栓，具有很好的治疗效果。本组病例均为肺动脉主干栓塞，经上述治疗胸闷气急明显好转，氧饱和度上升，使患者较快度过危险期，为后续治疗奠定了基础。所以往往是急性肺动脉主干栓塞最有效甚至是唯一的选择。如果肺动脉造影提示肺动脉分支及以下栓塞，往往只需插管溶栓，不需要肺动脉碎栓，监测血氧分压和心率变化。本组病例经上述治疗后均迅速恢复呼吸功能。

急性深静脉血栓形成有效恢复血流是防止深静脉血栓后遗症的重要措施。手术存在对静脉瓣膜损伤，静脉内源性破坏等弊病，一般出现“股青肿”时可考虑采用手术治疗。全身药物溶栓起效慢，效果差，副作用大，而导管介入溶栓很好的解决了上述问题［7-8］，其优势在于溶栓导管有多个侧孔，直接插入血栓部位，微泵持续泵入尿激酶，使局部持续较高的药物浓度，从而使血栓能迅速溶解，尽可能减少静脉瓣膜功能的破坏，使主干静脉尽可能的通畅。

在导管溶栓治疗中，置管入路问题仍是一直探索的焦点。以往患侧股静脉、腘静脉穿刺置管运用较为广泛，但如果血栓蔓延到腘静脉以下，对瘫痪行动不便者，笔者认为经小隐静脉进行直接溶栓，能够克服以上不足，取得较满意的效果［9-10］。溶栓前下腔静脉滤器置入可有效拦截下肢深静脉溶栓时脱落的血栓，防止急性肺动脉栓塞发生。随着滤器使用的时间增加，目前国内出现滤器并发症报道呈现逐年上升趋势，下腔静脉滤器置入应严格掌握适应症，笔者认为可回收滤器的使用很好的解决滤器产生远期并发症问题［11-12］。在近期病例中我们全部采用可回收滤器，避免滤器远期并发症的发生

总之，急性下肢静脉血栓伴肺栓塞，经肺动脉主干导管碎栓，下腔静脉滤器置入插管溶栓，能够较好改善患者症状，减少患者死亡率，具有很好的临床运用价值。

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2013-01-09