运动疗法在强直性脊柱炎治疗中应用探讨

李涯松 郝桂锋 浙江省人民医院风湿免疫科 杭州 310014

运动疗法在强直性脊柱炎治疗中应用探讨

李涯松 郝桂锋 浙江省人民医院风湿免疫科 杭州 310014

强直性脊柱炎 运动疗法

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种病因未明、主要侵犯中轴骨骼、以骶髂关节为标志的慢性自身免疫性炎性疾病，该病可引起骨的侵蚀以及软骨破坏，并逐渐被退变的纤维软骨所替代，最终发生骨性强直。该病在晚期常出现关节（以中轴关节为主）破坏、畸形、甚至残废、关节功能丧失。治疗上，除药物可以缓解疼痛和僵硬之外，治疗性功能锻炼是改善关节灵活度、维持关节功能、减少或防止畸形、残废最重要的方法［1］。这也是国际上所强调的功能锻炼应贯穿疾病的整个治疗过程［2］，值得重视。目前，在临床上运用运动疗法治疗AS者颇多，并且疗效肯定。笔者应用运动疗法改善AS患者关节功能，现介绍如下，以飨同道

1 重视运动疗法对AS的治疗

教科书中针对AS治疗的运动疗法介绍较少，介绍药物治疗内容较多；目前针对AS治疗的主要研究仍是药物，并认为非类固醇抗炎药物（NSAIDs）仍是治疗该病的主要药物，但其主要作用只是减轻疼痛和缓解僵硬感，尚未证实NSAID对AS的骨性强直的进展过程有何种影响［3］。AS发病过程中，骶髂关节以及附着点发生炎症，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成，如此反复，至后期则出现骶髂关节纤维骨化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动度受限等临床表现。运动疗法是维持关节特别是中轴关节功能的最重要治疗方法，该疗法可以保持脊柱的生理曲度、维持关节的活动度，保持胸廓活动度以及防止肢体失用性萎缩等。因此，运动疗法对AS的治疗具有重要的价值。

2 分期治疗

在临床上我们常根据AS所累及关节的程度、疾病活动与否分为早、中、晚期，在不同的时期所运用的治疗方法各异。

2.1 早 期 AS疾病早期，病变局限于骶髂关节，尚未累及脊柱、胸肋、颈椎等关节，仅仅有关节疼痛、晨僵等，可给予保持躯体挺直、紧靠墙壁检测站立姿势、伸展躯干、保持良好的睡眠姿势等以及上下肢关节伸展、腰部转体、转颈等运动，旨在维持关节正常活动度、克服晨僵、维持关节的正常功能。通过运动肢体，可以舒松肌肉，减轻痉挛，促进血液循环，减少致痛物质堆积，促进炎症消散，缓解晨僵，增加关节的灵活性。以上运动疗法可在非负重的状态下进行的，避免对各关节造成不必要的人为损伤；可随着时间的延长，病情的好转，逐渐增加运动量、次数、时间，以无疲劳感、不引起疼痛加剧为宜。

2.2 中 期 AS发展到中期，骶髂关节、脊柱关节、以及胸肋关节等都会受到影响，与早期相比，关节疼痛、晨僵加重，可在呼吸、咳嗽时疼痛，也可累及髋关节、颈椎等病变。此阶段应加强中轴关节的运动治疗，可根据受累部位的不同制定相应的治疗方案。头颈部：头部尽量前倾、后仰、左右侧弯、圆形旋转运动。胸背部：躯干部可向前、后、左、右方向伸展以及深呼吸、扩胸运动，活动幅度以及活动量由小到大，逐渐增加，以不引起疼痛加剧为宜。腰部：可进行仰卧起坐以及“燕子飞”（患者俯卧位，双下肢伸直，双手向后，使头部、两侧上肢和下肢同时做背伸动作）式的运动。髋部：使患肢在不负重或部分负重的情况下锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练；使患者髋关节屈曲、内收和外展等练习，以增强其关节活动度、幅度；让患者取卧位，直腿抬高，静止不动，逐渐延长时间或者借助步行器缓慢行走，以增强股四头肌和腘绳肌的肌力。此期患者还需要在夜间休息时以平卧为主，也可俯卧位，尽量减少侧身弓腰睡觉；应睡硬板床。疾病处于本期不同的阶段当根据累及部位以及疾病特点的不同采用不同的运动方法治疗，在治疗时应当循序渐进，活动量、时间以及强度都应缓慢增加，使关节活动接近或达到正常活动范围，不可过剧、过久、运动量过大，反而加剧病情。

2.3 晚 期 强直性脊柱炎患者常为避免或缓解关节疼痛，常采用强迫屈曲位，使病变关节长期处于完全或基本不活动状态，可导致肌肉萎缩或关节挛缩，使本来并不严重的关节、肢体活动度丧失甚至废用，最终发展到骶髂关节纤维化、整个脊柱呈“竹节样”改变的骨性强直状态。在AS晚期，通过功能锻炼有助于减轻关节挛缩、控制症状，防止畸形及改善功能。运动的方法如上述，但运动幅度宜小、宜缓、强度不宜大，动作不要过剧，训练时要求不能过高，同时在强直性脊柱炎后期，关节功能出现障碍的同时，还存在肌肉萎缩、骨质疏松，因此在训练中强调缓慢、逐渐增加强度，并注意动作的协调性、患者对疼痛的耐受程度，避免加重患者疼痛或者引起骨折。同时夜间尽量平卧或基本平卧，不能平卧者应多放几个枕头使其仰卧位时尽量接近于平卧。

在针对AS患者应用运动疗法时，宜在疾病缓解期积极进行，急性期主张休息，但避免绝对卧床，可在床上或不负重的状态下，做一些简单的运动；缓解期主张动与静、整体与局部锻炼相结合，坚持锻炼；训练过程中以主动运动为主，被动运动为辅。

3 注重个体化治疗

由于AS患者病程长短、关节受累程度、体质、性别、认知程度等差异，在对其制定运动处方时，应根据个体对疼痛耐受程度以及以上情况综合考虑，酌情增加或减少运动量、运动时间等。比如男性患者易累及脊柱、腰背等，女性患者易累及四肢、骶髂关节等疾病特点，相应的治疗方法应不同。但个体化运动疗法的制定是目前的一个难点，有待进一步研究。

4 强调与健康教育相结合

运动疗法有简单、易学、经济等特点，是AS治疗中不可缺少的治疗手段，在控制病情发展中起着十分重要的作用。该病的康复也是一个长期的过程，需要患者及家属共同参与来完成。但由于患者对疾病本身以及运动疗法认知、疼痛难受等程度上的差异，患者常有悲观、消极等情绪，使患者的治疗不能长期坚持下去。因此，培养患者科学锻炼的意识，调动患者治疗疾病的积极性，增强患者对疾病康复的信心也是重要内容，积极与患者进行心理沟通，化解患者负面情绪，使其树立信心，鼓励早期并持之以恒地进行运动治疗；并教育患者认识正确的日常行为和医疗体育的重要性，学会保持正确的姿势，如睡硬板床时应低枕平卧，应避免引起持续性疼痛的体力活动，长期地进行家庭锻炼等。

［1］吴明方.强直性脊柱炎患者的运动处方［J］.中国临床康复，2002，6（23）：3480-3481.

［2］Zochling J，Van HD，Burgos VR，etal.ASAS∕EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，2006，65：442-452.

［3］蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学［M］.北京：华夏出版社，2004：1021.

2012-12-07