急性心源性脑栓塞患者的预见性护理

张春英 干克娜

心源性脑栓塞是指心脏内的附壁血栓随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺失，具有起病急骤、症状重、梗死面积大、病情迅速等特点，治疗不及时可造成严重后果，临床致残、致死率高。早期溶栓对提高患者生存率和减少致残率有积极意义。预见性护理是指患者症状未显现前预测可能出现的护理问题或预见某种症状，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生。2010年6月－2012年6月，我院通过对收治的62例急性心源性脑栓塞静脉溶栓患者，实施针对性地护理措施，有效地减少了并发症的发生。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年6月－2012年6月在我院确诊为急性心源性脑栓塞并早期行大剂量尿激酶静脉溶栓患者62例，男33例，女29例，年龄45～68岁。前循环栓塞42例，后循环栓塞20例。所有患者诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的心源性脑栓塞诊断标准，均为发病6h以内就诊病例，有长期心房颤动或阵发性心房颤动病史，心电图示心房纤颤，溶栓前凝血功能正常，无溶栓禁忌证。排除伴有严重脑梗塞、心肌梗死史及严重肝、肾功能障碍患者。本组治愈46例，神经系统症状恢复正常；好转14例，患者偏瘫、失语等症状有不同程度的恢复，较溶栓前症状好转；2例因继发脑出血，家属拒绝治疗而死亡。22例患者出现并发症，其中继发出血3例，肺炎9例，深静脉血栓形成8例，尿路感染2例，出现2种以上并发症的3例。

1.2 治疗方法

给予脱水降颅压、保护脑组织和改善脑循环等治疗，并在根据患者并发疾病进行相应治疗的基础上，将尿激酶100～150万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中30min内静脉滴注。溶栓后继续给予抗凝治疗。

2 预见性护理措施

2.1 严密监测生命体征及心功能变化

①密切监测心脏功能、血压的变化。予心电监护，注意心率、心律、心电示波变化，记录24h出入量，减少医源性诱发的心力衰竭，同时准备好抢救仪器及药物，患者一旦发生心律失常，立即通知医生并积极配合急救。②严密观察患者神志、瞳孔的变化。动态评估患者神志、瞳孔的变化是预见患者病情的主要指标，在临床工作中，护理人员需通过患者的语言反应、疼痛刺激的反应、瞳孔大小、对光反射、角膜反射、吞咽反射等来判断其意识情况。发现患者瞳孔不等大、对光反射迟钝、出现意识障碍或意识障碍程度加重等情况时，立即通知医生，并积极配合抢救。

2.2 静脉溶栓的护理

科室内常备1人份的尿激酶（100～150万U），以减少医嘱下达后取药延误的时间，确保迅速溶栓治疗。用药前了解患者有无出血性疾病，用药后观察患者有无临床出血倾向或出血发生。及时观察有无皮肤、黏膜出血，更应注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍加重等现象，警惕颅内出血发生的可能［1］。使用溶栓药物时应严格掌握剂量。静脉输液时要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。

2.3 常见并发症预见性护理

2.3.1 继发出血、脑水肿

①严密观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，防止血压波动过大，血压高者采取降压措施，保持患者安静，必要时根据医嘱予镇静。②注意患者有无头痛、恶心、呕吐等症状。如发现患者意识好转后又突然恶化或意识恢复不理想；清醒患者头痛加重，出现恶心、呕吐，均提示有再出血或脑水肿加重的可能，应及时通知医生。③严格执行输液计划，注意补液量及速度的调整，观察药物疗效及不良反应。④卧床休息，避免导致颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、呼吸道不畅、咳嗽、便秘、发热等。

2.3.2 肺炎

①早期评估和处理吞咽困难和误吸问题。②保持呼吸道通畅，定时为患者翻身叩背，必要时给予雾化吸入以利于痰液的稀释与排出。指导和鼓励患者有效咳嗽，在5～6次深呼吸后，保持张口状，于吸气末连续咳嗽数次，使痰上升至喉部附近，再用力咳嗽将痰排出体外［2］。对使用机械辅助呼吸或气管切开的患者，加强呼吸道湿化并适时吸痰。③严密观察患者的体温变化，如体温持续不退或体温下降后又逐渐回升、痰液增多，尤其伴有心率、呼吸增快时，应考虑肺部感染的可能。对已感染者做痰培养加药敏试验，选择敏感抗生素治疗。

2.3.3 深静脉血栓形成、肺栓塞

①卧床期间，抬高下肢，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽，鼓励患者尽早下床活动。②尽量避免下肢静脉输液，尤其避免在偏瘫侧肢体输液。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物时更要谨慎。③注意观察患者肢体温度、皮温、肿胀程度及足背动脉搏动情况。④深静脉置管者每周更换敷贴1～2次，有污染时及时更换，并注意观察局部有无红肿、回血及肢端血运情况，发现异常及时拔除，必要时作导管培养。⑤遵医嘱联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防。⑥密切观察患者呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥、腹痛等症状，及早发现肺栓塞并发症，强化应急处理能力，控制病情及症状进一步恶化。特别注意不要把忧虑和呼吸困难轻易诊断为癔症或高通气综合征。

2.3.4 尿路感染

①严格掌握留置导尿指征，每天评估导管留置的必要性。②留置导尿时做到3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管。③保持管路通畅及密闭，引流管不能受压。搬运患者时夹闭引流管，防止细菌逆行感染。根据患者尿意和膀胱充盈情况决定放尿时间，一般每2小时放尿1次。④做好标准预防和手卫生工作，避免交叉感染。⑤避免为预防感染而频繁更换导管。长期留置尿管者给予会阴护理，必要时给予以膀胱冲洗。每周更换引流袋。大便后保持会阴部清洁、干燥。

3 小结

动态评估并严密观察病情，及时发现、紧急处理各种并发症，是急性心源性脑栓塞静脉溶栓的护理关键。有预见性、针对性地实施护理措施，能有效减少并发症的发生，保证患者安全，促进患者康复。

［1］ 付冬丽，范波胜.房颤并发脑栓塞50例临床分析与护理.中国实用神经疾病杂志，2011，14（18）：95－96.

［2］ 蔡炜霞.慢性阻塞性肺疾病合并慢性心衰高龄患者的临床护理.中国临床护理，2012，4（1）：25－26.