MIPPO技术治疗胫骨长节段粉碎性骨折

金海洋 陈永峰 邱述才

MIPPO技术治疗胫骨长节段粉碎性骨折

金海洋 陈永峰 邱述才

目的探讨经皮微创接骨板技术（MIPPO）治疗胫骨长节段粉碎性骨折的临床效果。方法自2010年8月至2012年3月，采用MIPPO技术治疗胫骨长节段粉碎骨折30例。结果全部病例获得随访，随访时间1～2年，平均1.5年。30例骨折均愈合。临床愈合时间12～24周（平均16周），无感染、畸形愈合及内固定失效等并发症。按Johner-Wruhs评分标准，优17例，良10例，可3例，优良率90%。结论MIPPO治疗胫骨长节段粉碎骨折具有创伤小、固定确实、感染率低、骨折愈合率高等优点，值得临床推广应用。

微创长节段粉碎骨折胫骨

胫骨长节段粉碎性骨折常为高能量损伤，血运破坏严重，稳定性差，处理不当可导致骨折延迟愈合或不愈合。自2010年8月至2012年3月，我科应用经皮微创接骨板技术（Minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis，MIPPO）治疗胫骨长节段粉碎性骨折30例，疗效满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共30例，男21例，女9例。年龄20～64岁，平均42岁。左侧19例，右侧11例。交通伤20例，坠落伤6例，压砸伤3例，挤压伤1例。按AO/ ASIF分型：42-C12型1例、C21型2例、C22型4例、C23型8例、C31型4例、C32型1例、C33型10例；其中合并41-A型骨折2例，41-B型骨折3例，合并43-B型、43-C型骨折各1例。骨折区长度5～10 cm 9例，10～15 cml6例，15～20 cm 3例，2例骨折区长度21 cm以上。合并伤：脑外伤2例，腹部闭合伤2例，其它部位骨折4例。开放性骨折5例，其中GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型1例。致伤至行MIPPO术时间6 h～14 d，平均6 d。

1.2 手术方法

开放性骨折急诊清创关闭伤口，跟骨牵引，抗炎消肿后，二期行MIPPO治疗。气管插管或连续硬膜外麻醉，酌情使用气囊止血带。患者仰卧于骨折手术牵引床上，维持跟骨牵引。术前测量健侧胫骨结节内下方至内踝上方长度，以计划钢板的长度及安放位置，并按健侧胫骨内侧面下1/3的弧度给予预弯，一般在5°～7°左右。通过C型臂透视机监测骨折的复位固定情况。术中对干骺端骨折全部采用间接复位，通过对抗牵引加手法复位，如仍困难可采用有限切开撬拨复位。复位须经C型臂透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。复位相对满意后，远离骨折端分别作两个大小约2.5 cm的切口，一般选择在胫骨结节内下方及内踝上方，达深筋膜，注意不要切到骨膜。沿胫骨内侧面在皮下深筋膜与骨膜之间分离，建立皮下隧道，插入足够长的解剖型锁定加压接骨板（Locking compression plate，LCP），进一步验证调整骨折复位，钢板经此隧道置于骨膜表面。如骨折远端向内移位，钢板从远端进入；如骨折远端向外移位，钢板从近端进入；在钢板推进的同时对抗牵引小腿，可以顺利地使骨折获得满意复位，如复位困难，用钢针经皮撬拨协助复位。螺钉的固定，可用1块等长的钢板在皮外准确定出位置，钢板两端通过上述切口直视下各拧入2枚螺钉，骨折处远近端各作l cm切口，分别拧入l枚螺钉，通常用6枚螺钉即可。对多段骨折，复位与螺钉的固定遵循上述方法逐段进行。对楔形骨折、骨折块长于5 cm的骨折，可先将远、近端骨折复位固定，然后用2枚螺钉将骨折块固定，因在早期活动之后容易出现旋转移位，故不宜用1枚螺钉固定。对粉碎性骨折，可用点状固定钳经皮协助固定骨折块。对开放性骨折，先予彻底清创，然后行钢板固定，如创面覆盖皮肤过紧，则小腿后侧纵形切开减张缝合或相邻皮瓣旋转覆盖。较大的骨折块可用1枚拉力螺钉进行拉紧复位以增加骨折块间的接触面和稳定性。C型臂X线透视骨折及接骨板位置满意，关闭切口，酌情引流。

1.3 术后处理

常规抗生素应用3～5 d；术后24 h开始练习主动收缩股四头肌，注意观察患肢肢端血供感觉和肢体肿胀情况，观察有无张力性水疱出现。术后48 h开始在床上进行踝、膝关节功能锻炼，术后6～8周复查X线，有骨痂形成时，可以扶拐下地无负重活动，并逐步脱拐负重行走。合并胫骨两端粉碎骨折或合并严重关节内粉碎骨折者4例，术后采用石膏夹保护3周。

1.4 临床评价标准

按Johner-Wruhs方法[1]评价功能。优：骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗阻力，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无感染及血管神经损伤等并发症；良：骨折愈合，膝踝关节活动范围＞正常范围的75%，对抗阻力稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨成角畸形小于5°、短缩5～10 cm、旋转5°～10°，无感染，可伴轻度血管神经损伤等并发症；中：骨折愈合，膝踝关节活动范围超过正常50%，对抗阻力明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染，可伴中度血管神经损伤等并发症；差：骨折延迟愈合或不愈合，膝踝关节活动范围小于正常50%，不能对抗阻力，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20 mm、旋转超过20°，可并发感染，可伴中度血管神经损伤等并发症。

骨折愈合以临床症状以及X线片表现为评定标准：临床表现为下肢完全负重无痛；X线片表现为骨折线模糊、有连续骨痂通过。

2 结果

本组手术时间40～90 min，平均45 min；术中平均失血80 mL，无输血。无浅表和深部感染发生。30例均获随访，随访时间1～2年，平均1.5年。骨折愈合时间12～24周，平均16周。无畸形愈合，无内固定失效。根据Johner-Wruhs评价标准，本组优17例、良10侧、可3例、差0例，优良率90%。

3 讨论

上世纪70年代，AO组织提出了骨折治疗的4项原则：解剖复位、坚强固定、无创操作、早期活动。随着对骨折治疗研究的不断深入，原来的4项原则得到了修正：不强求解剖复位，主张弹性固定，无创操作受到了进一步的重视，仍然坚持早期活动。实际上就是把对骨折治疗的重点从坚强固定转移为无创操作、保护血运。Krettek等[2]相继提出了生物学接骨（Biological ostesynthesis，BO）的新概念，其核心就是保护骨的血运。采取的策略有：间接复位、功能复位、低弹性模量固定物的应用和减少或避免内固定物对骨折血运的干扰破坏[3]。经皮髓内钉技术、外固定架技术和经皮接骨板技术是实现这一理念的常用方法，但对于累及骨端和关节面的长节段粉碎性骨折，经皮髓内钉及外固定支架显然难以实现有效的固定[4]，且外固定架长时间固定会出现钉道感染、螺钉松动、关节僵硬等问题[5]，故MIPPO技术就成为治疗此类骨折的首选方案。

胫骨的血供有10%来自骨膜，其余90%来自骨髓血管[6]。在长节段粉碎性胫骨骨折中骨髓血管受到破坏，骨膜则成了分离骨片唯一的血供。因此，为了避免剥离骨膜、保护骨片血运，骨折的间接复位就成了完成MIPPO技术的关键。本组中有25例采用间接复位技术，合并关节内骨折的5例中有3例因闭合复位失败而采用了有限切开。间接复位的具体措施有：①牵引复位，在牵引状态下适当地在远骨折端加以抖动和旋转抖动，利用软组织的合页作用使骨折片靠拢。②牵引手法复位，在牵引状态下根据骨折的形态施以挤压、折顶等手法，使骨折复位。③克氏针撬拨，主要用在移位较小的关节内骨折，骨折片间明显的软组织嵌入也可应用克氏针撬除。④点状复位钳复位，复位力量较大，其他方法难以复位的大骨折片使用点状复位钳往往立即奏效。⑤解剖型接骨板的模板作用。骨折片在冠状位上的移位，可用标准螺钉将骨片拉向接骨板纠正位移。⑥测量对侧肢体长度、力线作为参照。我们认为，术前仔细研读影像学资料特别是三维重建图像，术中在C型臂X线机的透视下综合应用上述方法，骨折的间接复位并不困难。

MIPPO技术包括：利用骨折间接复位技术，经骨折区两侧小切口，皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折区予以桥接，螺钉安装在骨折区两端获得有效固定。LCP系统包括接骨板和螺钉系统，其螺孔分为加压孔和锁定孔（联合孔），螺钉则分为普通标准螺钉和锁定螺钉，其主要的生物力学特性为成角稳定性；接骨板不与骨面接触，无需精确塑形，故不会压迫骨膜而影响到骨折的血运。另外，标准螺钉插入LCP的加压孔，可使骨折块相互间进行加压；联合应用加压孔和锁定孔，既可实现骨折块间的紧密对位，又可将骨折块与整个接骨板形成一个稳定的整体。

除了间接复位技术外，LCP长度的选择也很重要。目前认为插入的LCP应足够长，螺钉的数量应较少，并且骨折区尽量不用螺钉固定。由于螺钉密度低，未被穿过的接骨板相对较长，因而接骨板单位面积上分配的应力相应减少，从而避免了接骨板应力过于集中，减少了应力遮挡，同时也减少了对骨折区血运进一步的干扰。Gautier等[7]提出了接骨板跨宽及螺钉密度两个概念。接骨板跨宽是指接骨板的长度与整个骨折区长度的比值，螺钉密度是指置入螺钉的数目与总螺孔数的比值。对于粉碎性骨折，接骨板跨宽应＞2～3；对于简单骨折，跨宽应＞8～10。螺钉密度应＜0.4～0.5。出于安全，每端至少安装3枚螺钉。

选择内侧还是外侧解剖型接骨板要根据骨折线类型及局部皮肤条件而定[8]。如骨折线在冠状位且小腿内侧皮肤有损伤，应选择外侧接骨板；骨折线在矢状位且小腿外侧皮肤有损伤，应考虑使用内侧解剖接骨板。如内外侧均有切口，注意两切口间距不要小于7 cm，以防止皮肤缺血坏死。

由于LCP的角稳定性和整体稳定特性，故适于骨质疏松患者骨折的内固定治疗，这是LCP的又一优势[9]。在骨质疏松情况下，骨皮质的厚度相应地比正常骨薄，因此单皮质锁定螺钉的工作力臂也相应地减少，此时易发生内固定松动情况，若使用双皮质锁定钉，则螺钉的工作力臂为整个骨干的直径，稳定性大大提高。本组中3例骨质疏松患者骨折区两端均使用3～4枚锁定钉双皮质固定，未出现内固定松动。

本组中有2例合并骨端粉碎骨折、l例合并严重关节内粉碎骨折，LCP成角螺钉也不足以保持其良好的稳定性，石膏夹固定3周。1例骨折区长达24 cm，骨折区一侧只安装2枚螺钉桥接，故术后用石膏夹固定4周。使用石膏夹固定，仍需早期练习肌肉收缩，去除石膏夹后，积极进行关节的被动、主动活动。

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[3]肖华斌,钟华,刘敬东,等.MIPPO技术下胫骨近端骨折LCP固定的三维有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):123-125.

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Minimal Invasive Percutancous Plate Osteosynthesis in the Treatment of Long-segment Comminuted Fractures of Tibia

JIN Haiyang,CHEN Yongfeng,QIU Shucai.Department of Orthopedics,People’s Hospital of Suining,Jiangsu 221200,China.Corresponding author:JIN Haiyang(E-mail:ccc301@sina.com).

ObjectiveTo investigate the clinical effects of the minimal invasive percutaneous plate oeteosynthesis (MIPPO)in the treatment of long-segment comminuted fractures of tibia.MethodsFrom August 2010 to March 2012,30 patients with long-segment comminuted fractures of tibia underwent oeteosynthesis using the MIPPO technique.ResultsAll patients were followed up for 1 to 2.5 years(mean l.8 years).The bone healing time was l2 to 24 weeks(mean 16 weeks).No infection,malunion and ineffective internal fixation were observed.According to Johner-Wruhs'criteria,there were excellent in 17 cases,good in 10,fair in 3.The ratio of excellent and good was 90%.ConclusionMIPPO is a safe and effective technique for treating the long-segment comminuted fractures of tibia,which have advantages of minimal invasion,steady fixation,lower infection rate,higher union rate and meet the request of biological fixation.

Minimal invasive;Long-segment comminuted fracture;Tibia

R683.42

A

1673－0364（2013）03－0161－03

2013年2月3日；

2013年3月27日）

221200江苏省睢宁县睢宁县人民医院骨科。

金海洋（E-mail：ccc301@sina.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.012