医保管理中的护理与护患纠纷

田桂香

现在护理对象大多为医保患者，护士不可避免的要面对医保问题，参与医保管理。由于护士对医保管理还比较陌生，在实际工作中常常会出现相关的问题和纠纷，影响医保管理质量乃至医院的管理质量。笔者参照相关文献并结合工作实际对医保管理进行相关探讨，希望引起护理人员对医保管理的重视，提高医保参与意识和管理水平。

1 医保管理中的护理管理

1.1 入院管理

1.1.1 门槛准入

参保患者入院时必须对其是否医保及其医保类别（职工医保、居民医保、新农合、行业医保、商业保险等）的准入进行严格把关，虽然医保类别或医保准入的判断首先由门诊医生和住院处办理入院手续时进行，但护士是更为重要的把关人员，通过对病史的收集和护患沟通，更便于了解患者患病的真正病因，及时发现和杜绝交通肇事性外伤、自杀、打架、酗酒等非医保范畴患者混进医保范围等行为。此外，通过对患者的病情观察和护理可以及时发现和杜绝降低入院标准、小病大治、过度医疗或挂床住院等违规行为，防范和避免因投机取巧、骗享医保等行为带来的医保查处、拒付和扣罚，保证医院的正常收益，维护医院的声誉和医保信用度。对于有双医保身份（居民医保与新农合）的患者，护士通过对患者医保政策的了解，可以帮助患者进行医保类别的选择和确定，避免出现同时享受两种医保等违规现象（根据目前医保政策不能同时享受两种医保），同时根据不同医保类别进行相应的医保管理。

1.1.2 床位把关

医保患者入院进入病区时存在床位安排的问题，并非所有病床、所有医保患者都能随意入住、报销，因为病房床位不同，费用档位自然不同，而不同的医保患者享受报销的床费档位各不相同，对床位要求也会因人而异、因保而异，护士需根据医保类别和患者的需要进行合理的床位安排。三级医院职工基本医保、居民医保可以入住报销20元／床／日，离休干部50元／床／日［1］。而对于在报销范围内的床费档位也需要根据医保类别的不同进行不同档位的安排，因为即使能报销，但如果床费高，自付费用也会相对较高。家庭经济情况较差的居民医保或职工医保患者，应与患者及其家属沟通决定床位。一般离休干部和产妇，可以根据患者意愿安排环境较好、床费较高的病床，因为产妇大多要求环境好（如温馨病房）、愿意自付超出报销部分的费用；离休患者，所能享受的报销床费档位较高，自付比例较低，也会要求环境好的床位，所以灵活安排床位不仅满足患者的需求，也为医院创造了效益。

1.1.3 保类甄别

不同医保类别其报销比例各不相同，收取押金的比例也不同，护士应根据不同医保类别和患者所用费用总额递进性催缴押金；医保类别不同医保所需报销资料（医保患者入院通知书、贵重药品和特检特治审核表、输氧卡、出院小结、结算单等）的要求也不同，护士必须根据不同医保患者准备、整理和及时报送相应的医保资料，为保证医保患者及时、顺利结帐创造必要条件。护士对医保类别的判断、区分和处理直接影响患者报销费用的自付部分，决定医院医保自付控制率。

1.2 住院管理

1.2.1 医保释疑

在实际工作中，护士首当其冲成为医保患者关于费用和报销比例等问题的咨询者，护士对医保管理的重视、对医保政策的掌握情况，对医保政策的解答、处理其实类同于护理常规中的入院指导、卫生咨询、医患沟通［2］。告知并讲解住院费用的报销和自付比例等政策可以让患者对自费、自付有一定的理解和思想准备，避免结帐时对自付费用产生不满、抵触情绪，避免出现拖帐或赖帐现象。

1.2.2 医保记帐

帐物相符、帐事相符是医保管理的重要抽查内容。准确无误的执行医嘱并及时准确的予以记录对医保管理非常重要，如果仅有记帐收费而无医嘱，或仅有记费而没有执行记录，亦或虽有医嘱、执行记录但与收费记录不一致，这样的费用就会被患者质疑，严重影响患者及家属对医院的信任。同时这样的费用会被医保当作多收费、乱收费遭到拒付和扣罚。如果记费时漏记，超出出院当天，关帐后再补记，一方面需重新开通、重新审核导致医保审核或结帐作废，浪费工时，延误患者结帐；另一方面会使患者结帐时看到与住院一日清单不一致的费用，引起不解、不满或对费用的不认可。

1.2.3 医保宣教

通过护士入院接待和日常工作接触，主动热情地对患者进行医保政策的宣传和讲解，可以减少或避免患者或家属对医保政策的困惑，减少或避免一切医保问题都找医保办引发的一系列麻烦，对增进护患感情、理解、信任起着极其重要的作用。

1.2.4 涉费管理

费用和报销问题是每个患者最为关心的问题，同时也是医院较为注重的问题。交纳押金是医院按照医保报销政策规定采取的必要措施，是防止医保患者逃费的必要手段，而患者对交纳押金的多少非常在意。有些患者会误解为交得多用得多；有些患者可能因为入住匆忙带钱少不能交纳应交的钱数；有些患者因为病情严重、费用高、病程长需要间断性、递增性续交押金等。作为负有催费责任的护士，催交时的沟通技巧和策略、因人而异的灵活催款方式等直接决定押金如数催交任务的完成和患者交费时有无怨言，对保证医院正常收益、护患双方关系的和谐起着至关重要的作用。

1.3 出院管理

医保患者出院时，护士需要核对患者的记帐是否正确、是否完结，确认无误后通知住院处关帐，避免漏帐和帐目不符。按不同医保类别所需资料要求准备医保资料，及时送到医保办，以便医保办进行及时的审核，及时发现错漏，及时进行纠正、完善，并进行医保预结，保证患者出院结帐迅捷、准确。

2 医保管理中的护患纠纷

2.1 入院管理时的护患纠纷

如果患者入院后不管其医保类别，安排的床位不符合患者意愿，不符合床费报销档位，产生了不能全部参与报销的费用或过高的自付，容易引起患者的不满和纠纷。而职工医保尤其是公务员或离休老干部住院时，安排的床位环境差，没达到其可报销的价额或档位，没有达到其可享受的待遇，也会引起不满。因此，灵活的安排床位是提高患者满意度，让医、患、保三方协调的重要举措。患者入院时，首先对押金的收取敏感，当护士接待患者时，或在做入院指导时没将相关医保政策给予宣讲或解释不到位，患者或家属很容易心生疑虑和误解，引发冲突和矛盾。

2.2 住院管理时的医患纠纷

2.2.1 医保服务意识淡薄

当护士服务意识淡薄，对患者、家属关于医保的询问解答漫不经心、随意对付，患者对一日收费清单怀疑而护士不能耐心解释，费用记录有误不予及时澄清和妥当处理，抱着我是护士不管医保的态度予以推诿，患者及家属就会心生不满，而引发纠纷。

2.2.2 医保政策学习不够全面

当护士对医保政策一知半解，解释有误或与医保办解释不一致时，可引起与患者的直接冲突和矛盾。

2.3 出院管理时的护患纠纷

2.3.1 费用不符

①患者出院时，有时会出现病房护士记帐与实际消费不符，如漏记、错记、重记等。有的因为出院带药而患者没拿，护士没有及时退帐，误以为是医保办的过错，很自然把不快和不满向医保审核人员或收费人员发泄，从而引发间接性纠纷。②少数记帐者，以为患者不懂费用，进行搭车消费，或串换记帐项目，或蓄意增加收费项目以便增加收入等，导致收费与患者实际接受的检查、治疗、用药及材料不相符，一旦被患者或家属发现极容易引发纠纷。

2.3.2 资料延后

如果护士不能及时清理和报送医保报销审核所需资料，导致医保审核延后，患者尤其是外地患者不能及时结帐，或在患者结帐时因匆忙审核而有所失误，患者和家属也会不满和纠纷。

3 加强五化管理 防范护患纠纷

3.1 医保意识植入化

对于每个护士必须进行医保意识植入培养，改变漠视医保的心态，把医保管理深植于心，使其充分认识护理人员在医保和医院两个效益、医患和谐中的重要作用。

3.2 医保学习习惯化

医保政策和医保知识的复杂性和重要性，决定了其必须成为护士学习的重要内容，而要掌握它，也需要护士养成日常学习的习惯，只有真正详尽的掌握好医保政策和医保知识，才能及时、正确的为医保患者服务，提高管理成效。

3.3 医保宣传日常化

把医保政策的宣传纳入到护士日常宣教范围和工作范围，把医保宣传当成每天的常规性事务，做到对每个新进患者都宣讲，每个责任护士都宣讲，每个工作班次都宣讲。

3.4 医保管理职责化

打破护理不涉医保管理的陈规，科室及护理部要把医保管理当成护理管理工作的一部分，形成常规性工作制度，纳入到护士日常工作的职责范畴，根据患者投诉、满意度调查以及所引起的纠纷对其护理工作进行打分考评，作为护士考核、评优和晋升考核的重要指标。

3.5 医保护理兼容化

3.5.1 服务理念兼容

医保服务和护理服务的共同需要是人性化、和谐化，把护理的优质服务理念［3］嫁接到医保服务之中，做到热心、耐心、精心，做到让患者满意、让社会满意、让政府满意，充分提升和利用护士的核心能力［4］，圆满完成社会赋予的神圣使命。

3.5.2 服务方法兼容

把医保政策的宣传讲解纳入到医保患者的入院告知、医患沟通、出院指导之中，形成护理宣教和医保服务宣传一体化。

［1］ 杜圆圆.宜都市调整特殊人群医保床位费报销标准.http：／／www.cnpension.net／index＿lm／2010－06－26／1151840.html，2010－06－25／2012－08－08.

［2］ 赵萍，王俊平.医患沟通的三层“修炼”.医学与哲学，2011，32（2B）：41－42.

［3］ 施向宁，施承宏.浅谈优质护理的服务理念.中国实用医药，2012，7（7）：262－263.

［4］ 徐少波，叶志弘.护士核心能力概念和构成要素的研究进展，中华护理杂志，2010，45（8）：764－766.