外科术中应用封堵器关闭小婴儿肌部室间隔缺损

刘 剑 罗金文 陈仁伟 曾德斌 阳广贤

湖南省儿童医院心胸外科，湖南长沙410007

近年随着小儿心导管介入手术的发展，心导管介入治疗婴幼儿先天性心脏病已经成为心外科手术中的重要治疗方法，并使得先天性心脏病从传统外科手术治疗向外科联合介入手术治疗的方向发展，从而大大降低手术创伤性，提高治疗效果[1]。临床上将外科手术与介入手术相互结合的治疗模式成为镶嵌式治疗。近年随着本院外科心脏手术的发展，使得先天性心脏病患儿手术成功率不断提高[2]。为此本文将于2010年6月—2013年6月对小婴儿肌部室间隔缺损并发心血管畸形的患儿应用封堵器关闭手术治疗，临床效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年6月—2013年6月收治的15例VSD且伴有肺动脉高压合并心血管畸形的婴幼儿为研究对象，其中男性9例，女性6例，出生年龄为10 d～6个月，平均年龄为（38.9±5.7）d，体重为4～10kg,平均体重为（7.85±2.12）kg。 患儿临床表现为呼吸气促，偶尔出现点头样呼吸，进食时时有停顿，哭闹时口唇发绀，生长明显落后同年儿童。

1.2 方法

根据患儿不同临床表现，对其行不同方式的介入封堵手术治疗，患儿无需接受体外循环，在跳动的心脏表明直接行封堵手术。患儿经食管超声明确诊断后，取胸骨正切口将右心室暴露，选取冠状血管裸区，并采用5-0 Prolene线带将垫片制成“U”字缝合后将20号穿针插入心脏中，在经食管超声的引导下将0.025导丝通过肌部室间隔缺损部分，并对受损部分进行缝合，缝合完毕后进入左心室腹腔内，并退出穿刺针。经食管超声证实动脉鞘后采用7F动脉止血鞘装载AGAAmplataer肌部封堵器送入鞘内并将其插进8F动脉鞘内，同时将封堵器送出至盘面，并回撤整个鞘管至左盘面贴近室间隔左心室处，然后将封堵器释放至右盘面，使得右盘面能贴近室间隔左心室，经食管超声诊断可观察封堵器位置良好，且无残余分流，右房室瓣活动无发生障碍时可将封堵器释放，患者术后可采用升压药物进行治疗。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料标准差（±s）表示，组间计量资料采用t检验，组间计数资料采用χ2检验，P<0.05差异具体统计学意义。

2 结果

15患儿中单纯肌部VSD 4例，肌部VSD合并右心室双出口5例，合并房间隔缺损或动脉导管缺损6例，所有患儿均顺利完成手术，术后无出现并发症，住院期间无病例死亡，患儿术后呼吸机辅助治疗时间为（12.5±4）d，出院前采用超声复查可发现患儿心室射血分数（EF）为（64.5±4.3）%，与治疗前EF（52.3±3.8）%相比显著上升，而舒张末期内径（LVEDd）、左心室重量指数（LVMI）治疗后较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。

表1 患儿行介入封堵手术治疗前后心功能分析

3 讨论

肌部室间隔缺损发生率大约占心肌缺损发生率的5%～20%，患儿临床特征表现为缺损位置多变，缺损边缘出现纤维化，并伴有肥厚的肌束横跨在左右心室面[3]。肌部室间隔缺损可以为单发性也可以为多发性，或可以形成Swiss-chess隔，同时也可与腹膜VSD相互存在。由于腹部间隔损伤可以从左向右分流，肌部损伤患儿在生理上可出现心功能不全或肺动脉高压等症状。本研究中有2例患儿肌部发生3处间隔缺损，两者相距为2～5 cm，而大小为5～8 cm，其中肺动脉压上升，而另一距心尖部为6 cm。

肌部室间隔缺损手术治疗一直是困扰临床的难题，尤其是多发性的肌部室间隔缺损，其手术治疗难度更大。目前手术治疗肌部室间隔缺损方法主要包括从右房、左心室径路及右心室等方向入路[4]。从右心室入路的弊端是不能将缺损开口有效地暴露，从而影响手术治疗效果。而从左心室径路入路则可引起严重心律失常、心室功能障碍等并发症发生。近年相关报道显示，采用一些新的方法如大尺寸补片法、调节束离断法以及三明治双片法在一定程度上可减少心脏手术患儿死亡率，但手术操作难度大，患儿术后容易出现心功能不全、术后残余分流等并发症，从而影响患儿预后。采用封堵器进行治疗可巧妙地将介入手术与心脏手术相结合，并能有效避免体外循环及手术对患儿产生的损伤及并发症，同时能有效避免常规性介入治疗对患儿血流动力学及血管内膜的影响，并可在介入治疗失败后对其直接行手术治疗。从本研究结果可知，所有患儿均顺利完成手术，术后无出现并发症，住院期间无病例死亡，患儿术后呼吸机辅助治疗时间为（12.5±4）d，出院前采用超声复查可发现患儿心室射血分数（EF）为（64.5±4.3）%，与治疗前EF（52.3±3.8）%相比显著上升，而舒张末期内径（LVEDd）、左心室重量指数（LVMI）治疗后较治疗前显著下降，从而提示对单纯性或合并其他血管畸形肌部室间隔缺损患儿应用封堵器关闭治疗是安全、有效的，尤其是对极低体重儿及对手术不耐受的患儿其临床效果尤为显著。

[1]莫绪明,顾海涛,左维嵩,等.体外循环下小儿肌部室间隔缺损的镶嵌治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(5):264-266,270.

[2]殷璐曼,张玉奇,张志芳,等.经胸超声在肌部室间隔缺损诊断与外科治疗中的应用[J].医学影像学杂志,2013,23(2):191-194.

[3]张松跃,任跃,荣星,等.应用肌部室间隔缺损封堵器经导管治疗婴幼儿PDA合并重度PH的疗效评价[J].岭南心血管病杂志,2012,18(5):505-508.

[4]殷璐曼,张玉奇,张志芳,等.经食管超声心动图在肌部室间隔缺损镶嵌治疗中的应用[J].中华超声影像学杂志,2013,22(2):175-176.