快速康复外科理念在胃癌围手术期的应用分析

李夏荼 刘升能

(化州市官桥卫生院，广东 化州 525145

手术创伤引起的应激与并发症是影响癌症患者术后康复进程及生活质量的重要因素,如何有效地促进患者术后康复以及改善其生活质量，一直以来都是临床工作者需要面对的难题。近年来快速康复外科(fast track surgery，FTS)的理念正在被越来越多地应用于外科临床。FTS是指为了减少手术应激和术后并发症的发生率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施。如不常规应用胃肠减压、术后早期进食、早期下床活动，应用腹腔镜手术、术后镇痛等。快速康复外科在胃癌围手术期的应用报道尚不多见，为探讨FTS在胃癌围手术期应用的实际效果，自2011年1月～2012年10月我院对40例胃癌患者应用FTS技术进行围手术期治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 所选40例均为2011年1月～2012年10月间经病理证实的胃癌患者，均为择期手术，随机分为FTS组20例和对照组20例。排除标准：①合并消化道梗阻或出血或穿孔需急诊手术；②严重常养不良；③合并严重的内科疾患。两组患者的一般资料差别无统计学意义。

1.2治疗方法

1.2.1FTS组主要措施

1.2.1.1术前心理疏导 对患者进行充分的术前教育，详细介绍围手术期需要患者及家属配合的内容，讲解各种促进康复的方法及恢复可能需要的时间、鼓励患者早期经口进食和下床活动的意义等。使患者更好地配合治疗，加速术后恢复。

1.2.1.2术前准备 不进行手术前夜灌肠。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对胃肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生胃肠吻合口瘘的危险[1]。术前1～2周戒烟，术前3天采用吹气球方法进行肺功能锻炼。术前1天正常进食。术前6～8 h禁食固体食物，术前2 h口服糖水500 ml (含蔗糖50 g)。术前不用麻醉前给药。

1.2.1.3术中措施 ①术中采用食麻联合硬膜外麻醉。②术中保温：术日晨调节手术间室温在21℃左右，手术结束冲洗体腔时采用37℃左右的温生理盐水，手术结束前半小时适当升高室温，促进麻醉苏醒。手术结束撤去手术敷料后迅速为患者盖厚棉被保暖。使用输液加热器对液体及鼻饲液进行加温，保持输入液体接近人体温度。③采用剑突至脐小切口，术中使用能量平台进行组织游离、血管及淋巴结清扫。术中在食管空肠或胃肠吻合口附近置引流管1根。

1.2.1.4术后处理 术后限制输液，液体每日控制在2000～2500 ml，并根据每日肠内营养剂量适当减少静脉液体。不应用静脉镇痛泵。手术后6 h拔除尿管。鼓励患者术后第l天开始练习下床活动。术后第3天拔除胃肠减压管。静脉补液和肠内营养均使用加热器，术后第1天开始少量分次鼻饲糖盐水，如可耐受自第2天开始请营养科会诊，给予肠内营养制剂经营养管24 h持续泵入，根据患者的耐受情况，继续增加肠内营养剂量，至每日2000 ml后停用静脉液体。术后引流液性质正常且连续2 d引流量小于50 ml时拔除腹腔引流管。术后第7天行泛影葡胺消化道造影，如无异常，拔除营养管并在营养科指导下开始经口进食，酌情出院。

1.2.2对照组 术前常规宣教；手术前夜灌肠。术前12 h禁食，6 h禁水。术前使用地两泮、阿托品等药物。麻醉方式采用全麻。不进行温度干预，常温状态下手术及输注液体。采用剑突至脐下2 cm常规切口开腹手术。使用普通电刀游离，丝线结扎各血管。术中左侧经肝十二指肠韧带下方至吻合口及右侧脾门、脾窝各置引流管1根。术后静脉补液每日3500 ml左右。按患者意愿使用静脉镇痛泵。术后留置尿管3～5天。随患者意愿活动。腹腔引流管拔除指征同FTS组。留置胃管7天。肛门排气排便后开始鼻饲肠内营养，7天后经上消化道造影明确无吻合漏后开始经口进食，经口进食3天后如患者可耐受再拔除鼻饲管，按照患者意愿出院。

1.3观察指标 ①手术相关指标：手术时间，术中出血量，术后腹腔管引流总量，引流管拔除时间等。②术后恢复相关指标：首次排气时间，首次排便时间，肠内营养并发症发生率，术后并发症(消化道出血，切口感染、裂开，吻合口漏，胆瘘，胰瘘，乳糜等)发生率、术后住院时间。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术相关指标 FTS组与对照组的手术时间、术中出血量、术后腹腔引流总量及引流管拔除时间差异均有统计学意义(P<0. 05)。见表1。

表1 FTS组与对照组手术相关指标比较

2.2术后恢复相关指标 FTS组与对照组首次排气、排便时间提前，肠内营养并发症发生率、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，而术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 FTS组与对照组术后恢复相关指标比较

3 讨 论

丹麦的Kehlct等于1999年首次提出并倡导FTS理念。目前，FTS理念在许多西方国家受到推崇，同内也逐渐开始重视FTS在临床中的应用。继FTS在结直肠癌围手术期应用并取得成功后，该理念迅速应用于食管癌、心脏血管疾病、妇科疾病等多种外科领域，并取得了不错的效果[2]。本研究将FTS理念应用于胃癌患者并进行了对照性研究。结果显示FTS组有效地缩短了手术时间，减少了手术创伤，患者术后排气、排便时间提前，降低了肠内营养相关并发症，也缩短了术后住院时间，临床效果明显。术前与患者充分交流沟通，使其理解医护人员的意图及所采取相关措施的意义，使其主动配合FTS相关措施的开展。术前进行肺功能锻炼，可减少上腹部手术术后对患者呼吸功能的影响，加上早期去除鼻导管可明显减少肺部并发症[3]。在有效暴露手术视野的前提下，尽可能采用小切口，可以减少手术创伤，缩短术后康复时间。在胃癌手术中是否减少引流管数量，仍是FTS理念需要探讨的问题。虽然减少引流管有利于患者术后康复，但是考虑到胃癌手术广泛的组织损伤，术后腹腔渗出、胰漏、乳糜漏等不可完全避免，术中放置腹腔引流管显然是必需的[4]。研究证明，围手术期限制液体入量可改善消化道大手术患者的预后[5]。腹部手术中补液量<2500 ml对降低术后并发症发生率有益，而且可以加快胃肠管功能的恢复，缩短住院时间[7]。FTS方案强调“限制输液”，适当限制输液，避免液体负荷过重同样有利于胃癌患者的康复。胃癌术后应用鼻肠管早期进行肠内营养已经得到认可，被认为是改善患者营养状况的有效手段，并有利于减少静脉入量，特别对于心功能不全的患者有利于减轻心脏负荷。

总之，本研究显示FTS理念用于胃癌围手术期效果较好，但其仍有待进一步扩大样本量证实其安全性、可靠性和筛选出适合人群。

[1] 倪元红, 黄小静, 江志伟.胃癌患者应用加速康复外科治疗的围手术期护理[J]. 医学研究生学报,2009,22(1):65-74.

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[3] 周福有，王立东，王建坡,等. 食管癌快速康复外科应用效果分析[J]．郑州大学学报:医学版，2009，44(1)：63.

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