农村合作医疗白内障患者实施临床护理路径的探讨

李金娣 赖育珍 林妙珍

(化州市人民医院五官科，广东 化州 525100)

随着我国医疗卫生体制改革的深入发展和医疗保险制度的普及， 如何让患者以最低廉的费用而获得尽早康复的同时又能享受优质的医疗服务，是医务工作者值得探索的课题[1]。实施临床路径(clinical pathways,CP)，在缩短病人平均住院日、限制医疗费用增长、规范诊疗行为、改善护患关系、提高病人满意度等方面都有积极作用[2]。临床护理路径(clinical nursing pathways，CNP)作为以病人为中心的成效管理模式正在引起医务界的关注[3]。 CNP先后被我国一些规模较大的综合性医院所采用，实践证明，开展CNP 有良好的可行性和必要性[4]。但CNP在新型农村合作医疗(新农合)患者中的应用尚未见报道。为了探讨CNP在新农合白内障手术患者中的应用效果，2012 年7月起，本科对新农合白内障患者110例实施CNP，效果良好,报道如下。

1 资料及方法

1.1一般资料 选择2012年 7～12月在本科住院行Phaco + Iol 术治疗符合条件的患者220 例。其中新农合患者110 例为观察组，其中男性45例，女性65例， 年龄41～83 岁， 平均( 64.25 ±14.52 ) 岁。 另同期110 例非新农合患者为对照组，其中男性41例，女性69例，年龄42～81 岁，平均(65.37±13.86)岁。 为减少变异， 规定2 组患者的纳入标准：住院行单眼白内障Phaco + Iol 术。 排除标准：(1)先天性白内障。(2)术眼有其他眼科合并症。(3)全身合并有其他严重内科疾病。(4)住院行双眼白内障手术的患者。2 组患者术前的一般情况良好，均采用表麻或局麻。

1.2方法

1.2.1CNP 表的制定 根据白内障的疾病特点，结合本院的实际情况， 除相关科室工作协调外，主要由本科医疗和护理组制定CNP 表。 CNP的内容以表格化的护理路线图来表示， 它以时间框架为横轴，以护理流程为纵轴(包括评估、医疗措施、检查化验、治疗、饮食、 活动、护理措施、健康教育等)， 并标出护理目标及护理实施记录。

1.2.2实施方法 成立临床护理路径管理小组，由科主任和护士长对所有参加研究的医护人员进行CNP 理论及操作培训。 CNP 的主要成员为本科医护人员。参照《临床路径应用指南》[5]制定明确具体的临床护理路径表。 2 组均以整体护理为基础。由责任护士按照CNP 流程向患者及家属讲解CNP 的目的、 相关内容及所要达到的护理目标， 取得患者的理解和合作。 征得患者及家属的同意后， 按纳入标准确定患者进入路径。 第1 天为术前检查日， 第2 天为手术日，第3 天为术后观察康复指导出院日。 每班CNP小组护士均按CNP 表的内容观察病情、实施相应的护理技术操作，并开展白内障健康知识宣传教育等。如果病情平稳， 每日按路径的内容进行。 未出现变异则用“√” 标识在相应内容旁。如果由于病情变化或其他原因造成路径推迟或中断， 应查找分析原因， 及时处理并标在变异情况记录单上，做到尽量不影响原路径的进行。对照组按常规护理方式工作，2 组术前检查标准相同。 最后出院时2 组均发放患者出院调查表220份，回收220份，调查表收回率100%。

1.2.3评价指标 住院天数及住院医疗费用，健康教育知识掌握情况，患者满意度，术后并发症情况。

2 结 果

2.12组患者的平均住院天数及费用情况比较 见表1。

表1 2 组患者的平均住院天数及费用比较

2.22组患者的健康教育知识掌握情况比较 见表2。

表2 2 组患者的健康教育知识掌握情况比较(例)

注：经秩和检验，Uc= 3.676，P<0 .01。

2.32组患者对住 院情况满意度的比较 见表3。

表 3 2 组患者对住院情况满意度的比较(例)

注： 经秩和检验,Uc= 4.066，P<0.01。

2.42组患者术后并发症情况的比较 见表4。

表 4 2组患者术后并发症情况的比较(例)

注：χ2=0.68，P>0.05。

3 讨 论

3.1CNP 优化临床工作流程，协调护理工作，提高工作效率。CNP是一种综合性、跨学科的整体护理模式，具有计划性、预见性、针对性、时限性，能更好地进行整体护理，它对特定的疾病或手术制定出有时间性和顺序性的医疗护理服务程序，其主要针对特定住院患者，护理人员严格按照制定的护理路径表合理安排各项检查、治疗和护理，使服务对象获得更好的治疗。目前国外对临床路径的研究与应用已处于成熟阶段，我国对其研究起步较晚，应用范围较小，但作为目前最新的单病种质量管理手段已显示出其良好效果[5]。CNP是由多方有关专业人员共同参与，各部门根据病人需要而积极配合，取消流程中的多余环节，避免不必要的重复劳动，降低人力物力的浪费。CNP 的护理路线图指明了每日工作重点，减少护理人员工作的盲目性，同时对少数因年资低、业务水平低的护士有临床指导作用[6]。另外，CNP 体现了团队合作精神，协调了医务人员之间，医患之间的关系，促进了信息的交流、传递，减少了中间环节，保证了患者在住院期间的医疗护理的连续性，从而提高了服务质量和工作效率。

3.2缩短住院日，减少住院费用，降低医疗成本。CNP 通过科学合理的编排住院时间，确定标准的住院天数和检查项目，使病人在最短时间内获得康复，达到减少医疗费用，降低医疗成本的目的。由表2 可见，观察组住院日减少了0.35～0.51天，住院费用减少884.17～1102.01 元。

3.3体现患者的知情权， 增加患者对健康知识的掌握， 提高对医疗护理工作的满意度。 应用CNP 使每班护士明确自己的工作重点，使健康教育贯穿始终，并且每天都进行效果评价。 同时， 责任护士向患者发放临床护理路径实施表， 使患者也明确应享受哪些医疗护理项目， 每天自己应做什么， 患者能以积极的心态配合治疗，增加了患者住院的透明度及信任感。 从表3 及表4 可见， 2 组患者的健康知识掌握情况及住院满意度比较差异均有统计学意义(P<0.01) 。

3.4实施CNP 缩短了住院日，降低了住院费用，并没有影响治疗效果。 从表4 可见，2 组的术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。作为患者，需要的是最高质量的服务，最低廉的医疗费用，而CNP 恰好能满足病人的这一需求。通过CNP 的实施，从另一个层面上也反映了本院支持政府的新三农政策， 进一步提高了农民的健康保障水平，减轻农民医疗负担，使更多持怀疑和观望态度的农民能够积极地参与到新型农村合作医疗中来。使越来越多的农民得到实实在在的好处，增加农民的参保意识。另外，在实施CNP的过程中也遇到了困难。主要是由于受传统工作方式的束缚，使某些医务人员对开展CNP 认识还不足，不能以饱满的工作态度接受CNP。相信随着CNP 的开展，会有越来越多的医务工作者了解和接受CNP，也会有越来越多的新农合患者受益。本研究结果显示，CNP提高了患者满意度、缩短了住院日、降低患者住院费用、提高了医院管理效能，使用临床护理路径有利于提高工作效率与服务质量，促进学科发展，值得到临床护理工作中推广应用。

[1] 马宝林．临床路径在眼科白内障手术患者中的应用[J]．医学临床研究，2005，22 (11)： 1598-1599．

[2] 申晓芬，李黎，杨爽，等.临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用效果评价[J].西部医学,2012,24(3):588-589.

[3] 雷丽霜，杨晓娅．日本对临床护理路径管理的研究[J]．国外医学：护理学分册，2001， 20 (12)：547．

[4] 林丽芳，翁立红，朱文慧，等．临床护理路径在基层医院子宫切除术患者中的应用及效果评价[J]．国际护理学杂志，2007，26 (2)：168-170．

[5] 陈小慧，周作霞.临床护理路径的概念及应用[J].护理实践与研究,2010,7(22):123-125.

[6] 周保利，英立平.临床路径应用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:3-27.