超声引导下连续股神经阻滞联合单次前路坐骨神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛

王权光，陈丽梅，刘乐，张学政，林海，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325000）

大约60%全膝关节置换术后患者抱怨剧烈术后疼痛，且有30%患者感觉中度疼痛，术后疼痛直接影响术后膝关节的物理治疗和活动，这将导致膝关节的僵硬和阻碍膝关节功能恢复[1]。我们在临床中发现连续股神经阻滞镇痛明显改善了全膝关节置换术后患者疼痛，但还是有相当一部分患者诉膝关节后侧（腘窝处）疼痛难忍。然而关于是否需要联合坐骨神经阻滞完善术后镇痛效果在一些文献中还存在争论[2]。本研究拟评价单次前路坐骨神经阻滞是否改善连续股神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛的效果，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年6月-2012年12月在本院行择期膝关节置换术患者40例，其中男18例，女22例，年龄55～80岁，体质量45～74 kg，身高152～175 cm，ASA分级I或II级。所有患者进行随机分组，分为前路坐骨神经阻滞联合连续股神经阻滞组（SF组）和单纯连续股神经阻滞组（F组），各20例，两组的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。SF组中有4例患者由于坐骨神经超声显像定位失败退出研究。所有患者均无外周神经疾病及意识障碍、局麻药过敏史，无长期服用阿片类药物或非甾体类镇痛药。本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术中麻醉和手术方式：所有患者取侧卧位，患侧在上。在L3～4间隙行腰麻，操作成功后蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因重比重液3 mL[0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，批号：080206）2 mL+10%葡萄糖1 mL]，控制腰麻平面在T8～10，术中紧张不适的患者给予静脉注射氟咪芬合剂（氟哌利多5 mg、咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1.0 mL镇静，术中麻醉失败的患者改为全麻[3]。术中患者使用止血带，于膝关节前方正中做一纵行约12 cm切口，使用TKA假体（P.F.C SIGMA Total Knee System，Depuy UK，Leeds），予骨水泥固定术后留置引流管和绷带包扎。手术结束后患者送入复苏室，行超声联合神经刺激器引导的前路坐骨神经阻滞和连续股神经阻滞。

1.2.2 神经阻滞方法：SF组患者取仰卧位，手术侧下肢臀部及膝部弯曲，小腿向外旋转45°左右。用低频超声探头（MicroMaxx C60e/5-2 MHz）首先垂直于皮肤距离腹股沟皮肤皱褶大约8 cm，通过探头的操作在股骨小转子的后内侧获得清晰坐骨神经横断面高回声图像（见图1）。碘伏消毒铺巾后，短斜面的神经阻滞针（15 cm，21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，Germany）连接神经刺激仪（B.Braun Melsungen AG，Germany），穿刺针平行于探头，在超声的监测下从大腿的前内侧向后外侧穿刺，穿刺过程中保持坐骨神经位于超声图像的正中位置，穿刺针在超声实时显像引导下缓慢进针，直至接近神经。神经刺激仪参数设定：脉冲宽度0.1 ms，刺激频率2 Hz，当刺激电流0.5～0.2 mA能诱发足部的趾曲或背曲时，分次注入0.5%罗哌卡因15 mL，并调节针尖位置使局麻药包绕神经扩散[4]。如果超声下不能见到坐骨神经，则此患者剔除本研究。超声探头更换为高频探头（MicroMaxxHFL38/13-6 MHz），套上无菌套。采用外周神经置管套件（PlexoLong NanoLine acc. Meier，Facet 19G×50 mm，PAJUNK，Germany）。全部患者在超声联合神经刺激器引导下在腹股沟褶皱处股神经上外方置入神经阻滞导管，在神经旁留管3～4 cm，贴无菌敷贴并胶布加强固定[5]。连续股神经镇痛导管接镇痛泵（BCDB-200电子镇痛输注泵，上海博创医疗设备有限公司），药物配方为0.2%盐酸罗哌卡因200 mL，持续量5 mL/h，单次追加量5 mL，锁时30 min。

图1 超声下坐骨神经显像图

两组患者术后静脉注射帕瑞昔布40 mg，每天2次。所有患者接静脉镇痛泵（BCDB-100电子镇痛输注泵，上海博创医疗设备有限公司）准备术后镇痛不全时使用。药物配方：吗啡50 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，参数：首剂量0，持续量0，单次追加量1 mg，锁定时间5 min。教育患者如果疼痛先按股神经镇痛泵5 min后未见缓解，可重复按静脉镇痛泵直至患者静息视觉模拟评分（VAS）＜3分。术后第1天晨开始每日1次皮下注射依诺肝素20 mg[1]。

1.2.3 监测指标：术后6、12、18、24、30、36、42、48 h时记录患肢的疼痛强度，采用VAS进行评价，分值为0～10分，即无痛为0分，剧痛为10分。包括静息VAS和运动VAS评分（膝关节被动弯曲30°角度时的VAS评分）；记录患者镇痛满意度，患者满意度采用5个等级评分：非常满意为5分，满意为4分，基本满意为3分，不满意为2分，非常不满意为1分；以及手术后当晚及术后第1天晚上睡眠时由于下肢疼痛导致睡眠中断的次数；记录吗啡的消耗量；术后48 h内出现的不良反应（呕吐、瘙痒发生的例数及严重程度）。

1.3 统计学处理方法 应用Stata 7.0统计学软件进行分析。计量资料以 ±s表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，比较采用秩和检验，等级资料比较采用秩和检验，重复测量资料比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SF组患者的术后静息时、运动时VAS评分均显著低于F组，见表2；与F组比较，SF组患者术后恶心呕吐和瘙痒显著减少，而患者的满意度显著增高（P＜0.05），见表3-4。

手术当天夜间术后疼痛导致睡眠中断次数SF组为1（1.25）次，F组为2（2）次，组间比较差异有统计学意义（P=0.017）；手术后第1天夜间SF组为1（1.25）次，F组为1.5（1）次，组间比较差异有统计学意义（P=0.047）。术后48 h吗啡用量SF组为（6.88±2.36）mg，F组为（9.10±2.02）mg，两组比较差异有统计学意义（P=0.004）。

表1 两组患者一般情况比较（ ±s）

表2 两组患者术后静息和运动时VAS评分比较（分，±s）

表3 两组患者满意度比较

表4 两组患者不良反应严重程度比较

3 讨论

本研究结果表明，在连续股神经阻滞镇痛基础上，联合单次前路坐骨神经阻滞能显著改善膝关节置换术后腘窝区疼痛，提高患者的睡眠质量，减少吗啡用量，降低吗啡的不良反应，并提高患者总体满意度。

膝关节的前部主要由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配；后部主要由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。因而理论上对全膝关节置换术后患者的镇痛进行股神经、闭孔神经和坐骨神经同时阻滞是有必要的[6]。目前临床证据证实连续股神经阻滞明显改善全膝关节置换术后镇痛效果，促进患者膝关节活动，提高患者满意度，但是联合坐骨神经阻滞能否获得更佳的术后镇痛效果还是存在争议的[2]。Santiveri Papiol等[7]研究了1550例TKA手术的患者，结果发现与单纯股神经阻滞相比， 股神经和坐骨神经联合阻滞组镇痛效果更好，术后吗啡用量更少，和本实验结果相似。

前路入路坐骨神经阻滞在1963年首次被Beck描述，但是坐骨神经行走于大腿后面和股骨的后方，依靠体表标志利用神经刺激仪成功进行前方入路坐骨神经阻滞是相当困难的，因而此技术也被认为是一种高级神经阻滞技术[8]。随着超声影像学技术的进步，前入路坐骨神经阻滞在临床上已经开始应用[9]。从体位的角度来看，前方入路坐骨神经阻滞患者只需仰卧平躺，不需特殊体位[2]，并且可和股神经连续置管同一个体位，这对术后的患者有利。本研究患者术后腰麻仍存在麻醉作用，患者仰卧位即可在无痛状态下行超声联合神经刺激仪引导前路坐骨神经阻滞和股神经置管。

目前临床上行前路坐骨神经阻滞还存在如下缺点：①对超声设备和操作者熟练程度要求较高，特别对肥胖或肌肉穿透性不好的患者常常造成阻滞困难，本研究中有4例患者由于坐骨神经不能清晰显像，定位坐骨神经困难，而退出本实验。②由于穿刺路径较长，不易置管连续镇痛。

综上所述，在连续股神经镇痛基础上，超声联合神经刺激器引导行单次前路坐骨神经阻滞可以显著改善膝关节置换术后腘窝区疼痛。二者联合镇痛是临床上可行的一种膝关节置换术后镇痛方法。

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