脏器保留原则下胰腺良性肿瘤的外科治疗

王晓雷，田伟军

近年来，随着B超和CT，MR诊断技术的发展，胰腺肿瘤的诊断率较过去有了明显的提高，但尚不能完全准确区分其组织类型，手术治疗是较好的方法。对于胰腺恶性肿瘤，胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）和胰体尾脾切除术是标准的手术方式。然而，对于胰腺良性肿瘤，因影像学进步，大多术前即可明确诊断，如何避免过多的切除胰腺组织从而保护胰腺内、外分泌功能，所谓传统胰腺术式对胰腺良性疾病的治疗收到质疑。本文回顾性分析天津医大总医院2001年1月—2011年1月间收治45例胰腺良性肿瘤患者的临床资料，探讨胰腺良性肿瘤合理的手术方式。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共45，男32例，女13例；年龄14～68岁，平均45.2岁。肿瘤位于胰头部12例，胰腺颈体部23例，胰腺体尾部10例。

1.2 临床与影像表现 典型的低血糖症表现17例（30.8％），腹部不适15例，体检发现8例，上腹部包块5例。23例行胰腺增强CT检查，19例发现胰腺占位病变，22病例行胰腺增强MR检查，均发现胰腺占位病变。11例行上腹部超声检查，8例发现胰腺病变。肿瘤标记物正常。

1.3 病理分类 胰岛素瘤17例，无功能胰岛细胞瘤6例，黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤7例，导管内乳头状黏液瘤8例，导管内腺瘤样增生1例。

1.4 统计学处理 计数资料分析采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 手术方法及结果

2.1 治疗方法 本组45例均行手术治疗。20例行肿瘤摘除术，6例行保留脾的胰体尾切除术，9例行节段胰腺切除术，4例行胰体尾脾切除术，6例行胰十二指肠切除术。26例手术后应用了生长抑素（善宁或奥曲肽）。

2.2 术式与胰瘘的关系 行肿瘤摘除术20例，11例术后发生胰瘘；4例行胰体尾脾切除术，1例发生胰瘘；6例胰十二指肠切除术2例发生胰瘘；6例保留脾的胰体尾切除术，均未发生胰瘘；9例行节段性胰腺切除术，3例发生胰瘘。脏器保留原则指导下胰腺切除并没有增加胰瘘的发生率（P=0.719）。见表1。

表1 传统术式与不规则切除术式的胰瘘统计情况

2.3 胰瘘的治疗 26例术后应用生长抑素，8例发生胰瘘；19例未应用生长抑素，9例发生胰瘘，两者之问相比较差异无显著性（P=0.449）。17例胰瘘患者均通过药物及有效引流而愈。其中有8例应用生长抑素，胰瘘闭合时间平均为9d。9例未应用患者平均治愈时间达17d（P=0.031）。

2.4 术式与糖尿病的发生、发展 本组原有糖尿病14例，血糖较术前没变化者3例。术后新发糖尿病3例，其中传统术式组新发1例，原有糖尿病加重1例，脏器保留组均为2例。按脏器保留原则指导手术与传统胰腺肿瘤手术术式相比无显著性差异（P=0.515，P=1.000），见表2。

表2 传统术式与脏器保留术式的糖尿病变化情况

3 讨论

胰腺良性肿瘤在临床上并不少见，按组织学分类可分为外分泌系统肿瘤和内分泌系统肿瘤。前者有胰实质来源的腺泡细胞腺瘤、导管细胞来源的实质性腺瘤和囊腺瘤；后者主要是有或无功能的胰岛细胞瘤和胃泌素瘤，胰腺还有一些非上皮性肿瘤如脂肪瘤和纤维瘤。所谓不规则切除术是相对于传统的胰十二指肠切除术和脾胰体尾切除术而言，并没有明确的定义，临床上经常使用的不规则胰腺切除术包括肿瘤摘除术、节段性胰腺切除术、保留脾的胰体尾切除术和保留十二指肠的胰头切除术。对于良性肿瘤而言，摘除术是首选术式，但肿瘤如果侵犯胰管或深藏于胰腺实质内，单纯摘除损伤胰管，可引起术后胰漏，导致严重类似坏死性胰腺炎表现。此时需要选择胰腺部分切除术，既往多以胰十二指肠切除术和脾胰体尾切除术治疗。但对于良性肿瘤来说，上述两种术式不必要地切除了大量正常的胰腺组织，并且手术操作复杂，切除范围广，对人体侵扰大，手术风险和围手术期并发症发生率均较高。术后的生理性改变常影响到患者的生活质量。大量的正常胰腺组织的丧失，往往会继发胰腺外分泌和内分泌功能不全。

根据近年来提倡的脏器功能保留观点，对于胰腺良性肿瘤多采用不规则胰腺切除，依肿瘤发生的部位选用不同术式，如胰中段肿瘤行节段切除、胰体尾肿瘤行保留脾脏的胰体尾切除。本组有20例行肿瘤切除术，中段肿瘤采用胰节段切除9例，胰体尾肿瘤4例行胰体尾加脾脏切除，6例行保留脾脏的胰体尾切除。肿瘤位于胰头，可采用保留十二指肠的胰头切除。本组6例因胰头肿物较大，术中难以保留十二指肠血管弓及胆总管血供，采取了胰十二指肠切除术。

本组将胰腺手术略作改进。对胰腺肿物摘除术式，术前经内窥镜放置胰腺导管引流管，向引流管注入美蓝后应用CUSA切割胰腺实质。此变化优点有三，一CUSA能够保留胰腺导管不被切割，但是因胰腺质地较肝脏柔软，术中需调节CUSA输出功率至30％左右；二是一旦胰腺导管被损伤，美蓝外溢，术中很明确辨认，可改做胰腺节段性切除；三胰腺导管损伤后此引流管可做为胰管引流管，减少胰瘘发生。对胰十二指肠切除术则在电刀切除胰腺实质时以冲创器对准切割处滴入生理盐水，保证胰腺断端无焦痂，更准确辨认胰腺导管。

本组病例中，不规则胰腺切除术式避免了传统术式的缺点，最大限度地保存了胰腺功能和人体的正常生理结构，术后生活质量、疼痛缓解、营养状态均较标准式胰十二指肠切除术好。1957年，Guillemin等报道了首例胰腺节段切除术，1993年Asanuma等首先报道节段切除用于治疗胰腺良性肿瘤。Warshaw等认为，胰腺节段切除术适合于肿瘤体积不太大，良性或低度恶性疾病，位于胰颈或胰体近端，且无须行淋巴结清扫术者。不规则胰腺切除与传统手术相比较，有很多优势：（1）手术损伤小，术后并发症并没有明显增多。（2）肿瘤摘除术和中段胰腺切除术最大限度地保存了正常胰腺组织，不影响胰腺的内外分泌功能，避免了远期胰腺外分泌和内分泌功能不全［1］。（3）对人体的生理机能侵扰较小，有胆管和胃肠道的重建，保留了胆道和胃肠道的正常解剖关系，避免了术后营养障碍等并发症［2］；（4）保留脾脏的胰体尾切除术，保留了脾脏抗感染免疫功能和抗癌功能。本组采用脏器保留原则指导下手术尽管有很多优势，但必须严格掌握适应证，不能盲目扩大。以往对这些术式争论的焦点，主要集中在术后并发症。本组行摘除术20例，11例术后发生胰瘘；9例行节段性胰腺切除术，3例发生胰瘘；4例行胰体尾脾切除术，1例发生胰瘘；6例胰十二指肠切除术，2例发生胰瘘；6例保留脾的胰体尾切除术均未发生胰瘘。胰腺肿瘤摘除术虽然创伤小，但有损伤主胰管的风险。从本组病例并发较高的胰瘘发生率，但脏器保留术式与传统术式相比，并未明显增加胰瘘发生率（P=0.449）。另外两组相比术后未增加糖尿病发生率（P=0.515），术前原有糖尿病患者并未出现加重趋势（P=1.000）。显示出其最大优点是胰腺的内、外分泌功能还有脾脏的功能都能得以保存，大大改善了病人的生活质量，也避免了作脾切除手术可能带来的脓毒血症或血液学紊乱等并发症，所以不规则胰腺切除对于胰腺的良性肿瘤是安全有效的。

［1］Muller MW，Friess H，Kleeff J，et al.Middle segmental pancreatic resection：an option to treat benign pancreatic body lesions［J］.Ann Surg，2006，244（6）：909-920.

［2］周建平，董明，孔凡民，等.中段胰腺切除术治疗4例胰腺颈体部良性肿瘤［J］.中国普通外科杂志，2006，15（6）：464-465.