清胰汤对呼吸机相关肺炎患者免疫功能的影响

刘秀玲，周 权，金志强，鞠 涛，鲍传明

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是医院获得性肺炎中最常见的类型之一，也是重症病房最常见的死亡原因之一［1］。国外VAP发生率为9％～70％，病死率达50％～69％［2］。随着治疗理念的更新，中药治疗已成为VAP新的研究热点［3］，2008年7月—2011年6月，我们采用中药清胰汤治疗VAP56例，并探讨其对VAP患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共106例，男72例，女34例；年龄34～83岁，平均（52.8±3.3）岁，均确诊为VAP［4］。随机分为对照组50例和研究组56例，两组年龄、性别、病情等经统计学分析，差异无显著性意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 对照组和研究组VAP患者一般情况比较

1.2 治疗方法 （1）对照组：机械通气，营养支持，纠正水电解质紊乱，纠正原发病给予头孢他啶3.0g加入100mL生理盐水中静滴，1次/12h，联合应用左氧氟沙星注射液0.3g加入250mL生理盐水中静滴，1次/d，均经周围静脉滴注。（2）研究组：在上述治疗基础上，给予清胰汤煎汁300mL，分3次由胃管注入（100mL/次/8h）。注入后闭管1h，连续应用3～5d。清胰汤由柴胡、黄芪、木香、厚朴、连翘、竹茹、三七、丹参各10g，清风藤、银花、炒玄胡各12g，白芍15g，蒲公英30g，大黄15g，芒硝30g加水自行煎制成300mL。

1.3 免疫功能检测 分别在治疗前，治疗后第7d、第10d，取外周血，检测：（1）T淋巴细胞亚群（CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+）及NK细胞的测定，采用流式细胞计数仪测定外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞比例；（2）血细胞因子IL-8及IL-17浓度的测定，应用ELISA试剂盒（Sigma公司，美国）；（3）髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）测定，采用放射免疫分析法［5］。

1.4 临床指标分析 观察患者的治愈率、死亡率以及ICU住院时间。临床治愈以撤离呼吸机、体温恢复正常、外周血白细胞计数正常、胸片示肺部炎症消失、痰量明显减少或消失为判断标准；临床好转以撤离呼吸机、体温恢复正常、，外周血白细胞计数正常、胸片示肺部少量炎症、痰量减少为判断标准。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数间的比较用t检验，计数资料百分率用χ2检验，术后病死率用Fisher精确计数法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫功能 与治疗前比较，在治疗后第7d、第10d，对照组CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+、NK细胞百分率均无显著变化（P＞0.05）；研究组CD4+T细胞、CD4+/CD8+、NK细胞百分率均明显升高，CD8+T细胞百分率明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，研究组于治疗后第7d、第10d CD4+T细胞、CD4+/CD8+、NK细胞百分率有显著增高，CD8+T细胞百分率有显著减少，（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAP患者治疗前后免疫指标变化的比较（±s，％）

表2 两组VAP患者治疗前后免疫指标变化的比较（±s，％）

注：与对照组相应时间点比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

免疫指标CD4+CD8+CD4+/CD8+NK细胞研究组（n=56）治疗前33.25±7.56 31.54±6.52 1.25±0.47 17.72±4.33治疗后7 d 39.55±8.17a、b 27.13±5.77a、b 1.58±0.62a、b 23.31±4.85a、b治疗后10 d 44.62±8.69a、b 23.55±5.26a、b 1.81±0.74a、b 28.89±5.11a、b对照组（n=50）治疗前32.21±7.45 30.41±6.46 1.20±0.41 17.31±4.25治疗后7 d 34.46±7.78 29.25±6.37 1.29±0.49 19.12±4.44治疗后10 d 33.58±7.62 28.16±6.18 1.33±0.52 20.13±4.53

2.2 血清细胞因子 与治疗前比较，在治疗后第7d、第10d，对照组IL-8、IL-17、MPO浓度降低不明显（P＞0.05）；研究组IL-8、IL-17、MPO浓度明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，清胰汤治疗后第7d、第10d，IL-8、IL-17、MPO浓度有显著降低（P＜0.05），见表3。

2.3 一般临床指标 研究组治愈率、病死率均优于对照组，ICU住院天数少于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

VAP是重症病房最常见的一类疾病，也是机械通气患者最常见的死亡原因。流行病学资料显示，医疗技术进步并未降低VAP的发生率，ICU接受机械通气患者中，肺部感染发生率明显升高，约为未行机械通气者3～21倍。一旦出现VAP，病死率可增加2～10倍［6］。Fagon等［7］对567例机械通气者用保护毛刷确诊肺炎，发现VAP发生率为9％，机械通气第10d时VAP累计发生率为16.5％，第20d时为19％。整个机械通气过程中，VAP发生危险性平均每天增加约1％，VAP是患者死亡的独立危险因素。VAP在重症病房发病率高，病死率高，患者预后较差，更重要的是目前尚缺乏成熟有效的治疗手段。最近研究发现，中药清胰汤对重症病房患者合并肺损伤具有一定的保护作用。一方面，清胰汤具有明显的泻下作用，可有效清除肠道内细菌，恢复肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止细菌移位；另一方面，清胰汤具有改善微循环的作用，并能增强细胞免疫功能，从而改善患者自身免疫力［8］。以中药清胰汤治疗VAP，是中医中药治疗领域的一次大胆的尝试，迄今尚未见相关文献报道。

表3 两组VAP患者治疗前后炎症介质表达水平的比较（±s）

表3 两组VAP患者治疗前后炎症介质表达水平的比较（±s）

注：与对照组相应时间点比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

免疫指标IL-8（pg/mL）IL-17（pg/mL）MPO（nmol/mL）研究组（n=56）治疗前166.2±18.5 86.7±9.5 17.6±6.7治疗后7 d 145.5±13.1a、b 67.3± 8.1a、b 13.5± 5.1a、b治疗后10 d 112.7±10.9a、b 48.8± 6.6a、b 9.2± 3.5a、b对照组（n=50）治疗前163.2±17.4 87.4±9.8 17.0±6.5治疗后7 d 155.6±16.3 80.2±8.8 16.3±6.1治疗后10 d 150.7±15.8 77.6±8.1 15.2±5.8

表4 两组VAP患者临床治疗效果评价

VAP的发病机制与多种因素有关，主要与病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱有关［9］。T淋巴细胞不仅是细胞免疫的效应细胞，而且对机体免疫应答的调节起关键性作用，其调节作用由淋巴细胞亚群CD4+、CD8+完成。CD4+表示辅助性T细胞，CD8+表示抑制性T细胞，CD4+/CD8+比值在一定程度上反映机体免疫状态，其下降与免疫力降低和疾病预后差密切相关［10］。本研究显示，经过清胰汤治疗后第7d、第10d，VAP患者CD4+、CD4+/CD8+均升高，CD8+下降。与对照组比较，研究组CD4+、CD4+/CD8+升高更显著，CD8+下降更显著。NK细胞作为免疫系统重要组成部分，可以在无预先活化的情况下，对病原体的入侵作出快速免疫应答，从而杀伤靶细胞或微生物。NK细胞数量减少，反映机体免疫力低下；反之，提示机体免疫力增强［11］。本研究中，在治疗后第7d、第10d，研究组NK细胞数量明显高于对照组。并且，相对于治疗前，对照组无显著变化，研究组NK细胞数量显著升高。研究表明，采用中药清胰汤治疗，可以明显改善VAP患者的免疫功能，提高机体对病原体的杀灭能力。本研究还说明，中药清胰汤治疗与常规治疗，对改善VAP患者免疫力有协同作用，对疾病的恢复具有积极的意义。

VAP患者多伴有外周血多种细胞因子和炎性介质的释放，其中IL-8、IL-17、MPO起到重要的作用，其表达水平可间接反映患者免疫反应程度。IL-8是多种细胞分泌的炎症性细胞因子，可以增强细胞内黏附分子1的表达，加重炎症反应［12］。近年来有研究发现，IL-17通过诱导肺组织内相应趋化因子的释放，促进中性粒细胞的聚集，参与炎症反应［13］。本研究中，经过相应治疗后，对照组IL-8、IL-17表达水平变化不明显，而研究组降低显著。说明中药清胰汤治疗可以清除损伤性细胞因子，降低组织应激反应程度，有利于病情的良性发展。MPO是由中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞分泌的含血红素辅基的血红素蛋白酶，是中性粒细胞的激活标志［14］。在特定条件下，MPO催化反应生成过量的氧化物和超氧化物，导致氧化应激和组织损伤。本研究发现，不论在治疗后第7d还是第10d，研究组MPO水平明显低于对照组，这对减轻肺组织的损伤是很有利的。中药清胰汤对降低中性粒细胞应激性升高引起的组织损伤是有效的，从而避免炎症介质的失控释放导致的组织细胞自身损伤。本研究发现，与对照组比较，研究组治愈率明显提高，死亡率显著降低，住院时间显著缩短。表明清胰汤治疗是一种有效的VAP治疗方法，具有费用低廉、操作简便等特点。通过采用清胰汤联合抗生素、营养支持等方法治疗VAP，可以显著改善患者的免疫功能，提高临床疗效。至于中药清胰汤提高免疫力的具体机制，尚有待于进一步的理论和实践探索。

［1］Delisle MS，Williamson DR，Albert M，et al.Impact of Candida species on clinical outcomes in patients with suspected ventila⁃tor-associated pneumonia［J］.Can Respir J，2011，18（3）：131-131.

［2］Rubin BK，Dhand R，Ruppel GL，et al.Respiratory care year in re⁃view 2010：part 1.asthma，COPD，pulmonary function testing，ven⁃tilator-associated pneumonia［J］.Respir Care，2011，56（4）：488-502.

［3］Yeung KY，Chui YY.An exploration of factors affecting Hong Kong ICU nurses in providing oral care［J］.J Clin Nurs，2010，19（21-22）：3063-3072.

［4］Siranovic M，Kovac J，Gopcevic S，et al.Human soluble TREM-1：lung and serum levels in patients with bacterial ventilator associat⁃ed pneumonia［J］.Acta Clin Croat，2011，50（3）：345-349.

［5］Noldin VF，Vigil SV，De Liz R，et al.N-phenylmaleimide deriva⁃tives as mimetic agents of the pro-inflammatory process：myeloper⁃oxidase activation［J］.Pharmacol Rep，2011，63（3）：772-780.

［6］Wilke M，Grube RF，Bodmann KF.Guideline-adherent initial in⁃travenous antibiotic therapy for hospital-acquired/ventilator-associ⁃ated pneumonia is clinically superior，saves lives and is cheaper than non guideline adherent therapy［J］.Eur J Med Res，2011，16（7）：315-323.

［7］Fagon JY，Chastre J，Rouby JJ.Is bronchoalveolar lavage with quantitative cultures a useful tool for diagnosing ventilator-associ⁃ated pneumonia［J］？Crit Care，2007，11（2）：123-123.

［8］张雪梅，陈海龙，王朝晖.急性胰腺炎肺损伤时肺组织Ⅱ型分泌型磷脂酶A2表达及清胰汤的干预作用［J］.中国危重病急救医学，2010，22（9）：518-521.

［9］Rello J，Afessa B，Anzueto A，et al.Activity of a silver-coated en⁃dotracheal tube in preclinical models of ventilator-associated pneu⁃monia and a study after extubation［J］.Crit Care Med，2010，38（4）：1135-1140.

［10］Nittner-Marszalska M，Teisseyre A，Jazwiec B，et al.Influence of specific immunotherapy on the activity of human T lymphocyte kv1.3 voltage-gated potassium channels in insect venom allergic patients［J］.J Membr Biol，2011，242（1）：23-29.

［11］Gougeon ML，Bras M.Natural killer cells，dendritic cells，and the alarmin high-mobility group box 1 protein：a dangerous trio in HIV-1 infection［J］？Curr Opin HIV AIDS，2011，6（5）：364-372.

［12］van Munster BC，Zwinderman AH，de Rooij SE.Genetic variations in the interleukin-6 and interleukin-8 genes and the interleu⁃kin-6 receptor gene in delirium［J］.Rejuvenation Res，2011，14（4）：425-428.

［13］Michałowska-Wender G，Biernacka-Łukanty J，Lasik Z，et al.In⁃terleukin 17 receptor in multiple sclerosis patients treated with in⁃terferon β-1a［J］.Folia Neuropathol，2011，49（2）：138-141

［14］Okura T，Miyoshi K，Jotoku M，et al.A patient with myeloperoxi⁃dase antineutrophil cytoplasmic antibody-positive polyangiitis who developed sensorineural hearing loss and scleritis［J］.Intern Med，2011，50（16）：1725-1728.