丘脑出血的临床表现、CT分型与早期预后关系研究

周 舰 段理成 郑自龙

湖北大冶市人民医院神经内科 大冶 435100

丘脑出血是常见的脑出血类型，占脑出血的20%～25%。2004－05—2008－12我科收治的103例丘脑出血患者，就其临床表现、CT分型与早期预后的关系分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004－05—2008－12我院神经内科收治丘脑出血患者103例，男61例，女42例；年龄43～84岁，平均（61.9±1.3）岁，其中＞60岁68例。

1.2 CT分型标准［1］Ia血肿局限在丘脑；Ib：血肿局限于丘脑，并破入脑室系统；IIa：血肿扩展至内囊；IIb：血肿扩展至内囊，并破入脑室系统；IIIa：血肿扩展至下丘脑或中脑；IIIb：血肿扩展至下丘脑或中脑，并破入脑室系统。

1.3 方法 分析所有患者的临床表现、CT结果及早期预后关系统计。

2 结果

2.1 临床表现 见表1。主要并发症为，应激性血糖增高11例，应激性溃疡7例，肺部感染10例，脑疝8例，急性梗阻性脑积水3例，脑心综合征30例。

表1 临床表现与预后的关系

2.2 CT分型与预后的关系 见表2。

表2 CT分型与预后的关系

3 讨论

丘脑是脑出血的好发部位，由于血压过高使丘脑穿动脉和膝状体动脉破裂所致。在解剖结构上，丘脑上邻侧脑室底，下邻丘脑下部及中脑，内侧构成第三脑室壁，外侧与内囊近邻，故丘脑出血可向上、内破入脑室，向下压迫丘脑及中脑，向外波及内囊，从而造成临床表现的复杂多样。

临床表现与预后：（1）意识障碍：丘脑出血发生意识障碍的主要原因为血液破入脑室致脑脊液循环通路受压，引起急性梗阻性脑积水、颅内压增高从而压迫脑干或脑疝形成，造成脑干网状结构损坏或功能抑制，产生不同程度的意识障碍。本组中有意识障碍者38例，死亡14例，病死率36.8%。（2）瞳孔异常：单侧或双侧瞳孔缩小，光反射迟钝或消失是丘脑出血的临床特征之一，本组中，瞳孔不等大14例，在疾病早期多为一侧缩小，这与血肿压迫了下丘脑交感中枢或下行的交感纤维有关，在死亡前则多为一侧瞳孔散大，这是由于出血部位靠内、后，出血量大，血液破入脑室等致中线结构移位、颅内压急剧增高形成脑疝压迫动眼神经所致。本组14例瞳孔异常患者中9例死亡，病死率为64.3%。故通过观察瞳孔变化能及时反映病情变化从而指导下一步诊疗及对预后的判断。（3）眼球运动障碍：丘脑出血可致多种眼球运动障碍，其中垂直运动障碍具特征性改变［2］，在垂直运动障碍中又以上视麻痹最常见，上下视均麻痹次之，单纯下视麻痹最少。这是由于血肿累及丘脑内侧部、丘脑下部及后联合所致，若丘脑出血破入第三脑室，两眼可向瘫痪侧凝视。本组眼球运动障碍43例，上视麻痹23例，凝向病灶侧为14例，眼球分离6例，眼球居中固定17例。存活30例眼球运动障碍均恢复，死亡的13例，无1例眼位恢复，故丘脑出血眼位是否恢复与预后密切相关。（4）并发症：丘脑出血易破入脑室，压迫下丘脑及中脑，从而影响下丘脑及脑干植物神经中枢，常出现植物神经功能紊乱，如霍纳综合征、体温调节障碍。水电解质紊乱、心律的常、胃肠道出血式潮式呼吸［3］。导致多脏器功能衰竭，影响预后，加速死亡。

CT分型与预后：I型预后最好，III型预后最差。I型预后好，无死亡，主要由于出血量小，血肿局限于丘脑或破入脑室而无严重梗阻性脑积水，IIa与IIb间病死率差异原因为，IIb血肿既向内囊扩展又向脑室系统破溃，提示出血量大，有报道显示：出血量＞20mL的丘脑出血均破入脑室［4］。出血量大小是判断预后的一项重要指标，加之破入脑室系统致急性梗阻性脑积水，有报道认为，出血破入脑室是丘脑出血独立危险因素，急性梗阻性脑积水使颅内压增高，全脑灌注量下降，严重时因脑疝死亡；III型预后最差，因III型血肿扩展至下丘脑及中脑，造成不同程度的脑疝及植物神经功能紊乱，从而出现上消化道出血，应激性血糖增高，肺部感染，脑心综合征，脑干上行网状激活系统受损等，因此预后最差；从上述几型比较可知血肿是否破入脑室系统并不直接影响病死率，从某种意义上说，出血破入脑室形成内引流可缓解血肿对下丘脑及中脑的压迫，在一定程度上有好处，故丘脑出血预后与血肿大小，出血破入脑室并急性梗阻性脑积水以及对下丘脑和脑干的侵犯有关。

因此，对丘脑出血患者，观察其意识、瞳孔、眼球活动变化，结合头颅CT分型能很好的反映其预后，对丘脑出血的治疗亦有重要指导意义。

［1］黄如训，郭玉璞 .脑卒中的分型分期治疗建议草案（全国脑血管病专题研讨会—2000年广州）［J］.临床神经病学杂志，2001，14（1）：61.

［2］张林峰 .丘脑出血的临床特征及其预后［J］.实用医学杂志，2006，22（8）：952－953.

［3］刘胜达，刘浩，王海鹏，等.32例丘脑出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：103.

［4］戴月红，顾柏林 .102例丘脑分析［J］，心脑血管防治，2002，（3）：47－48.