动态心电图对晕厥患者起搏器特殊功能的诊断价值

杨丽红 张 强 乔 鹏 徐金义 吴志红 孔 静

1）郑州大学第二附属医院心电图科 郑州 450014 2）郑州大学基础医学院生理教研室 郑州 450000 3）河南省人民医院心肺功能科 郑州 450000 4）河南省胸科医院心电图科 郑州 450000 5）郑州航院校医院 郑州 450000

随着起搏技术的不断成熟，起搏器功能也不断增加和完善，使起搏心电图表现得越来越复杂。在临床实践中，因常规心电图记录时间的局限性而不能全面真实地反映起搏器的正常工作状况，给诊断带来不少困难。笔者通过观察起搏器植入患者常规和动态心电图并进行比较，结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010－01—2012－02的门诊和住院因晕厥植入双腔起搏器患者297例，年龄35～79（平均50.2±12.5）岁。心房起搏电极均位于右心房右心耳；心室起搏电极位于右心室心尖部283例，右心室流出道14例。

1.2 研究方法 所有患者均用 Marquette公司生产的MAC5000型数字化12导联同步心电图机描记常规12导联心电图，尔后采用北京美高仪公司生产的ECG／ABHOLTER12TOP检测仪连续记录研究对象24h心电图。

1.3 24h动态心电图监测 采用北京美高仪公司生产的动态心电图记录仪，连续记录患者24h心电信号，通过人机对话方式剔除伪差。（1）嘱患者在佩戴时间内不影响正常生活工作，详细记录生活日志。（2）观察动态心电图24h心率趋势图识别有无起搏心律频率的变化；同时观察与昼夜 （白昼6：00—22：00，夜间22：00—次日6：00）及患者生理状态有无关系。（3）AV间期是否一致，是否有规律性。（4）识别起搏方式，观察起搏方式的变化。（5）观察起搏器起搏、感知功能［1］。

2 结果

297例常规心电图123例显示自主心律，174例显示起搏器心律伴起搏、感知功能正常，均未显示具有特殊功能；而动态心电图检查结果显示52例（17.5%）具有特殊功能（且与安装卡片对照一致），其中15例具有频率滞后功能，10例具有心室安全起搏，8例频率应答功能，7例自动阈值夺获功能，5例睡眠反应功能，3例起搏器噪声反转现象，2例AV间期自动调整功能，2例具有减少心室起搏自动模式转换功能（不同生产厂家国内有VIP、MVP功能）。

3 讨论

随着科学技术的发展，起搏技术也迅速发展，其功能日趋完善。起搏器植入后的心电图不同于正常体表心电图，具有其独特图形，又由于目前所用的起搏系统增加了许多附加功能（如频率应答、频率滞后、频率平滑功能、睡眠频率、频率滞后搜索功能、AV间期滞后搜索和动态变化等），使起搏心电图变得越来越复杂。起搏器的特殊功能可能是间断出现的，而患者就诊时无起搏器特殊功能表现，又因常规心电图记录时间短，同时由于心电工作者对起搏器新功能认识不足及对体外程控仪的不熟知，给诊断带来困惑。故仅用常规心电图捕捉是十分困难的，而动态心电图可在日常活动过程中长时间不间断的记录患者在不同状态下的心电图图形变化，这对短暂的起搏功能异常及起搏器特殊功能的捕捉是十分有利的。

频率应答起搏器是根据患者不同的生理或物理信号，随着机体代谢的需求而自动调节起搏频率，即模拟正常窦房结的变时性功能，使患者获得理想的心率［2］。常规心电图显示不同时间起搏频率不一致，易造成误诊；而动态心电图心率趋势图结合患者生活日志（运动、休息等不同生理状态）可显示起搏频率随不同状态自动调节（图1），最终诊断为起搏器具有频率应答功能。在观察起搏频率变化的同时注意AV间期动态变化（模拟房室结的传导功能，随着起搏频率的改变AV间期全自动延长或缩短）。因此在分析起搏心电图时若遇到起搏频率及AV间期发生变化，除考虑起搏器故障外，还应考虑起搏器是否设置了特殊功能。

程控睡眠频率是起搏器根据正常人群生物钟设置22：00—次日6：00自动减慢起搏频率，当患者睡眠或休息一定时间后，起搏器开始以睡眠频率起搏（低于基础起搏频率），使人睡眠后的起搏频率接近正常人夜间心率生理性变化规律，减少患者因夜间起搏频率偏快的不适感，同时也减少了起搏器耗电，延长了起搏器的寿命［3］。动态心电图心率趋势图可全面反应心率昼夜变化规律，呈堤坝型（图2）。

起搏器具有自动搜索自身传导心室活动的特殊功能，因为自身心室传导有利于血液动力学，可减少起搏频率，延长起搏器使用寿命。其分为：①频率滞后搜索起搏器鼓励自主心律的一种功能，即在数次起搏之后，起搏周期自动延长，给予自身心律回复的机会，表现为自身P波或QRS波群后的逸搏间期延长（图3）。②AV间期滞后搜索常见型为正滞后，即若在AV间期内感知到1个自身心室事件，AV间期自动延长1次，若未感知到，搜索功能在每5min或256次心搏后设定的滞后值自动延长AV间期1次，然后恢复到原来程控的 AV间期［4］（图4）。

起搏器自动阈值夺获功能（阈值跟踪起搏功能）是具有心室起搏的起搏器可自动测定起搏阈值（能够稳定而有效地起搏心脏的最低电能量），并根据阈值的变化随时自动调整能量输出，而不是用传统的固定电压（为起搏阈值的2～3倍）输出来维持起搏功能［5］。起搏器每稳定工作8h后自动重新测定一次阈值或遇到连续2次刺激未能夺获时重新调整，某一次起搏信号后无心室除极波，起搏器延迟60～62ms内立即发出4.5V的备用脉冲进行起搏［5］（图5），保证长期低电压起搏，节约能源（起搏器寿命与输出电压高低呈负相关）。

心室安全起搏是房室顺序起搏时，若在心房脉冲发放后的110ms以内心室电极感知自身R波.或其他电信号时，则在心房脉冲发放后的110ms（AV间期为110ms）时发放心室同步脉冲，称为心室安全起搏［6］，又称非生理性A—V延迟。此功能防止因心室电路感知外界信号而抑止心室脉冲的发放，若此时感知的是自身下传的R波，则脉冲落在R波顶峰是无害的，若为其他干扰信号，则起搏心室而不致发生心室起搏的抑制造成心脏长时间停搏（图6）。

起搏器噪声反转现象仅见于VVI起搏器，多发生在快速型心房颤动，尤其是心室率超过150次／min，因过短的RR间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS－T波群不同部位上，形成假性室性融合波或夺获心室引起宽大QRS波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心电图表现。但是前者起搏脉冲呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周期，心室率减慢后上述现象消失（图7）。

目前国内应用的具有以减少不必要心室起搏为目的的自动模式转换功能的起搏器有美国美敦力公司生产的En－Rhythm、ADAPTA，在MVP进行正常模式转换的过程中可以出现心房波未下传甚至短暂的心室停搏等现象。Savoure等［7］的研究显示，其能显著减少病窦综合征及间歇性房室阻滞患者的心室起搏，需要与传统起搏器心电图中的心室感知过度、电池耗竭、电极导线断裂等异常情况相鉴别（图8）。

综上所述，动态心电图因记录时间长，能及时准确的捕捉到其功能异常，是诊断起搏器特殊功能的一种不可缺少手段；同时了解现代起搏器的进展及工作原理将有助于对起搏心电图的分析和诊断。故植入起搏器的患者应记录24h心电图全面反应其工作状况，从而为调整起搏参数提供可靠的依据。

作者建议若在临床上遇到起搏器功能判断困难时，可直接描述所见到的心电现象，不判断起搏器的功能状况，并与临床医生取得联系，建议进行程控检测各项起搏参数。

［1］董建园，张敏琪，康兴国 .起搏心电图分析［J］.中国生物医学工程学报，2005，24：723－727.

［2］刘晓健 .起搏器若干特殊功能的心电图表现［J］.心电学杂志，2006，25：47－52.

［3］耿仁义，朱中林 .人工心脏起搏心电图［M］.北京：中国医药科技出版社2001：141－144.

［4］刘晓健 .房室顺序起搏的 A－V间期［J］.心电学杂志，2006，25：108－110.

［5］Suri R，Harthorne JW，Galvin J.Automatically optimizing pacing output；an excellent idea，but with potentially lethal pitfalls［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2001，24（4pt 1）：520.

［6］许原 .双腔起搏器计时间期与心电图［J］.临床心电学杂志，2008，17：398.

［7］Savour A，Frohlig G，Galler D，et al.A new dual－chamber pacing mode to minimize ventricular pacing［J］.PACE，2005，28：S43.