纳美芬超前镇痛对老年关节置换术后患者早期认知功能的影响

郑 侃

北京石景山医院麻醉科，北京 100043

理想的老年关节置换术麻醉要求麻醉镇痛迅速，术中血液动力学稳定，停药后患者苏醒快而完全，对于认知功能无影响[1]。纳美芬是一种可静脉注射用的长效阿片类拮抗剂，与纳络酮同属于羟吗啡酮类衍生物，药理作用基本相同而半衰期显著增长[2]。有研究研究证实了静脉注射纳美芬和纳洛酮对吗啡产生的呼吸抑制具有同等的拮抗作用[3]。还有研究显示，纳美芬超前镇痛可影响老年人的身心健康，从而导老年人的认知和人际交往发生问题，能对自身与家庭造成严重的后果[4]。本文为此具体探讨了纳美芬超前镇痛对老年关节置换患者后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院自2009年2月～2011年6月择期行关节置换患者80例，ASA I～Ⅱ级，年龄最小60岁，最大85岁，平均（66.5±6.5）岁，入选患者均无严重心肺疾患，无本文所用手术与药物应用过敏状况。男45例，女35例，体重最轻49 kg，最重80 kg，平均65.5 kg。将其随机分为两组：治疗组与对照组，各40例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组都采用小切口人工全髋关节置换术，术前常规禁饮、禁食，入室后，均开放静脉通道，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。治疗组采用积极的纳美芬超前镇痛：盐酸纳美芬注射液，0.25μg/kg，2 min缓慢静脉推注，5 min后可重复给药，直到自主呼吸恢复后停止给药。对照组采用盐酸纳洛酮超前镇痛，盐酸纳洛酮注射液，1μg/kg，2 min缓慢静脉推注，5 min后可重复给药，直到自主呼吸恢复后停止给药。具体手术操作与麻醉方法见参考文献[2-3]。

1.3 观察指标

于麻醉前、镇痛时、手术30 min（手术时）与拔管时分别进行HR、MAP的监测并记录。观察两组术后睁眼时间和拔管时间。

1.4 早期认知功能调查分析

两组老年人均按相应的指导语完成HAMD的评定，对自行填写有困难的，由经过培训的医护人员与老年人一起完成，主要统计数据为HAMD总分、焦虑/躯体化得分和认识障碍得分。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对相关数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HR和MAP变化比较

经过观察，治疗组各时点HR和MAP变化差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组手术时、拔管时较麻醉前、镇痛时及治疗组HR明显增快、MAP明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组HR和MAP变化比较（±s）

表1 两组HR和MAP变化比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，1 mm Hg=0.133 kPa

指标 组别 例数 麻醉前 镇痛时 手术时 拔管时HR（次/min）MAP（mm Hg）治疗组对照组治疗组对照组40 40 40 40 80±8 81±8 82±12 83±10 80±9 73±9 82±12 63±9 75±7*78±10 78±10*78±10 79±7*95±10 82±9*99±10

2.2 两组术后睁眼时间和拔管时间比较

经过对比分析，治疗组的术后睁眼时间和拔管时间都明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后睁眼时间和拔管时间比较（±s，min）

表2 两组术后睁眼时间和拔管时间比较（±s，min）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 术后睁眼时间 拔管时间治疗组对照组40 40 2.1±1.9*6.0±2.3 3.6±1.5*26.3±8.5

2.3 两组治疗前后HAMD及相关因子得分比较

经过合理的手术治疗与镇痛后，治疗组的HAMD总分、焦虑/躯体化、认识障碍得分比治疗前低（P＜0.05），对照组无明显变化（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后HAMD及相关因子得分比较（±s，分）

表3 两组治疗前后HAMD及相关因子得分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

指标 组别 例数 治疗前 治疗后HAMD焦虑/躯体化认识障碍治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组40 40 40 40 40 40 26.68±4.45 26.58±6.25 6.38±1.22 6.40±1.96 6.78±2.22 6.80±2.96 15.95±1.03*23.96±6.21 3.32±1.32*5.39±1.36 3.16±2.12*6.00±2.99

3 讨论

众所周知，关节置换患者较传统的骨科有较多的优点，例如创伤小、手术时间短、术后痛苦轻、恢复快等。但是关节置换患者对于手术的麻醉要求较高，同时关节置换患者中要求麻醉苏醒快速和舒适[5]。纳美芬和纳络酮同为特异性阿片受体拮抗剂。纳络酮能与阿片受体产生特异性结合能迅速逆转吗啡、芬太尼的作用，解除呼吸抑制，增加呼吸频率和通气量，可逆转术后阿片样镇痛剂引起的呼吸抑制作用及麻醉品服用过量的危重患者的呼吸抑制[6]。纳美芬作用于能竞争性拮抗各类阿片受体，尤其对μ受体有很强的亲和力。可以有效地拮抗天然和合成的麻醉镇痛药的不良反应，特别是能逆转中枢神经系统和呼吸抑制，从而对于早期认知功能有很好的恢复功能[7]。本文结果显示，治疗组各时点HR和MAP变化差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组手术时、拔管时较麻醉前、镇痛时及治疗组HR明显增快、MAP明显升高（P＜0.05）。治疗组的术后睁眼时间和拔管时间都明显少于对照组（P＜0.05）。

同时有调查显示，95%的关节置换老年患者总体为轻度认知功能障碍，按各种症状的发生的频率及严重程度依次为烦躁、易怒、异常的动作行为、情绪淡漠、妄想、幻觉、睡眠紊乱等[8]。由于认知功能障碍症状给患者本身、家庭及照顾者均造成极大的影响，因此关于这方面的研究已经越来越受到研究人员的关注[9]。纳美芬和纳洛酮相似，毒性均较低，安全范围广，但大剂量应用或快速输注阿片受体拮抗剂可增加交感神经系统兴奋性，儿茶酚胺分泌增多，诱发高血压、心动过速、心律失常及肺水肿[10]。故宜从小剂量开始，避免一次使用较大剂量，对原有心血管疾患者应避免使用或慎用[11]。本文结果显示，经过合理的手术治疗与镇痛后，治疗组的HAMD总分、焦虑/躯体化、认识障碍得分比治疗前低（P＜0.05），对照组无明显变化（P＞0.05）。

总之，纳美芬超前镇痛应用于老年关节置换患者中，易于维持血流动力学稳定，同时利于早期认知功能的恢复，值得推广应用。

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