标准三联法联合缬沙坦、美托洛尔治疗充血性心力衰竭的临床疗效与安全性观察

朱景威

广东省台山市人民医院，广东台山 529200

充血性心力衰竭是由于原发性心肌损害和心脏负荷过重，导致心脏功能受损，心排血量下降，导致动脉搏系统缺血、静脉系统瘀血而出现的临床综合征，是心内科面临的重要课题。传统治疗模式进局限于纠正血流动力学异常和缓解症状，采用标准三联法治疗，即给予利尿剂、强心剂、ACEI治疗，但随着疾病研究的深入，对神经内分泌激活和心室重塑的干预得到临床医生的逐步认可[1]。本文笔者在标准三联法治疗的基础上，增加血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和β受体阻滞剂美托洛尔治疗充血性心力衰竭患者，获得良好临床疗效，现将临床结果及作用机制分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共计入组88例慢性充血性心力衰竭患者，为我院2008年1月～2010年7月收治的，经诊断均符合世界卫生组织（WHO）世界心脏病协会的诊断标准。按随机、对照、开放的原则分为观察组和对照组两组，每组各44例。观察组中，男29例，女15例；病程6～48个月；NYHA心功能分级为Ⅱ级14例，Ⅲ级18例，Ⅳ级12例；病因为冠心病21例，高血压性心脏病13例，扩张型心肌病5例，风心病5例。对照组中，男25例，女19例；病程为6～50个月；NYHA心功能分级为Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级13例；病因为冠心病19例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病6例，风心病5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

入选标准：①心脏彩色B超显示左心室舒张未内径≥50 mm；②左室射血分数≤50%。排除标准：①治疗药物禁忌；②血压≤90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的低血压患者；③严重的窦性心动过缓，Ⅱ度以上的房室传导阻滞，阻塞性肺病；④静息状态下心率＜60次/min；⑤明显肝肾功能损害者。

1.3 治疗方法

对照组患者入院后，祛除诱因，给予常规治疗，包括休息、吸氧，并进行标准三联法治疗，强心剂（西地兰）、利尿剂（速尿、双氢克脲噻和/或安体舒通）及ACEI（卡托普利），1个月为1个疗程。

观察组在对照组基础上，给予缬沙坦80 mg（代文，北京诺华制药有限公司生产的），1次/d，当病情稳定后加用美托洛尔治疗，初始剂量为6.25 mg/次，bid，如能耐受，每周增加剂量1倍，逐步增加到负荷量，25 mg/次，bid。最大耐受量指使用倍他乐克后，患者在加量后心功能无恶化，收缩压≥90 mm Hg，心率≥55次/min，否则需给予减量或停药，1个月为1个疗程。

1.4 观察指标与疗效判定标准

治疗前后观察治疗前后患者临床症状和体征，重点观察血压、心率，检测彩色B超测定左室舒张末内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF），评价心功能的变化。参考文献关于慢性心功能衰竭的疗效标准[2]，分为三级疗效标准。①治愈：症状、体征恢复正常或明显改善，心功能改善Ⅱ级以上或心功能纠正至Ⅰ级；②有效：症状、体征有所改善，心功能改善1级以上；③无效：症状、体征没有改善或恶化，心功能没有改善或恶化。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，由于样本符合正态分布且方差齐进行两独立样本t检验，计数资料用率表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率为95.45%，对照组总有效率为59.09%，观察组的总有效率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=-3.361，P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者体征与心功能检测比较

治疗后，两组血压差异不明显，观察组心率、LVDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），表明缬沙坦、美托洛尔能进一步改善老年CHF患者的心功能，提高患者的生活质量。见表2。

2.3 两组不良反应比较

两组患者在治疗过程中均未见严重的不良反应，仅观察组出现1例心动过缓和血压过低1例，但不影响治疗，均经相应治疗恢复，两组不良反应发生率没有差异，两组患者的耐受性均较好。

表2 两组患者体征与心功能检测比较（±s）

表2 两组患者体征与心功能检测比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，▲P＜0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 时间 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）LVEF（%）LVDD（mm）观察组（n=44）对照组（n=44）治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值141.2±30.8 119.4±13.5 8.034＜0.01 143.3±28.4 123.4±12.2 6.808＜0.01 77.6±11.1 70.4±11.0 4.558＜0.01 76.6±11.6 68.7±10.3 7.244＜0.01 111.2±11.3 70.3±7.0▲32.803＜0.01 109.6±13.5 81.8±10.1 17.455＜0.01 0.27±0.06 0.47±0.12▲-14.929＜0.01 0.29±0.07 0.33±0.05-6.292＜0.01 68.7±7.0 56.5±6.9▲13.427＜0.01 68.4±7.6 62.0±8.0 6.326＜0.01

3 讨论

心力衰竭是各种病因所致心脏病的终末阶段，具有高发病率和死亡率的特点，其病因较为复杂，常见的临床上病理表现为血流动力学异常、神经内分泌的激活、心肌损害和心室重构，且三者互相联系，互为因果，引起血中去甲肾上腺素、儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ浓度明显增高，细胞内钙过度积聚，ATP酶活性过高致使能量耗竭过度，β受体密度下降，血管紧张素醛固酮系统兴奋性增加，心肌对儿茶酚胺类物质敏感性降低，导致小血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，加重心衰，因此，治疗心力衰竭关键是改善临床症状和稳定血流动力学，阻断神经内分沁系统，阻断心肌重构[3]。因此心力衰竭的治疗措施不限于纠正血流动力学或是简单的运用正性肌力药物、利尿剂，更重要的是干预神经内分泌的作用，减轻心肌损害，延缓心力衰竭的进展[4]。

本文结果显示，标准三联治疗的基础上，增加美托洛尔、缬沙坦疗效明显优于单纯三联疗法，提高了治疗总有效率，明显降低心率，改善LVDD、LVEF，表明观察组能更好地改善心功能，提高患者生命质量，且患者耐受性较好。

美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，长期的临床研究表明：①减轻儿茶酚胺对心脏的毒性作用，倍他乐克能够与儿茶酚胺结合，使进入胞浆的β1受体重新回到心肌细胞膜，使β1受体上调，增加心肌反应性，改善舒张功能，减少心肌细胞Ca2+内流，减少心肌耗氧量，减慢心率和控制心律失常，减轻心肌细胞损害，改善左室射血分数，不但能阻止心功能恶化和心室重构，更可逆转左室肥厚。②降低去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用，降低交感神经过度兴奋，解除冠脉痉挛。③阻断有β1受体或A1受体介导的心肌细胞调亡。④抑制RASS系统，减少水钠滞留，减轻心脏前后负荷，同时减少血管紧张素对心肌的损害[5]。

缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可改善CHF患者血流动力学，影响神经激素的影响，可选择性地与心肌细胞膜上的血管紧张素Ⅱ受体结合，激活AT2的抗增殖效应，能够阻断肾素-血管紧张素-醛固酮等系统，预防改善心肌重塑，保护靶器官，达到长期干预心衰的目的，能够改善心脏舒缩功能，可能与其上调肌浆网的钙调控蛋白SERCA2、PLB基因表达有关[6-9]。

综上所述，在标准三联法治疗的基础上，推荐合理增加缬沙坦与美托洛尔治疗，对于没有明显水钠潴留，病情稳定能够平卧的患者，早起使用小剂量美托洛尔，患者耐受情况，及时审慎逐步增加剂量，维持静息时心率≥55次/min[10-13]，然后采用交错逐步递增的方式，进行长期治疗，能够更好改善左室收缩功能，降低心率，改善心功能，提高治疗总有效率，逆转心室重朔，使慢性心力衰竭患者获得较大的临床益处，是一种理想的治疗方案。

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