胸腔镜术治疗早期非小细胞肺癌的疗效评价

赵 京 裴迎新 刘吉福

北京军区总医院胸外科，北京 100700

全胸腔镜手术（VATS）创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等特点已得到公认，目前已广泛应用于临床早期肺癌的诊断和根治切除。研究表明，VATS治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的短期效果较好[1-3]。但有关VATS长期疗效的文献报道很少，特别是术后生活质量的长期前瞻性评价，以至于临床医生对于VATS手术的长期疗效存在疑虑。为此，我院选取了2009年1月～2011年11月的临床早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，分别实施了VATS和传统开胸肺癌根治术，并对两种手术患者术前与术后的生活质量进行了比较，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

纳入标准：①经病理学诊断证实；②年龄为35～70岁；③术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者；④术前未行放化疗；⑤无严重的心肺肝肾等全身疾病；⑥无远处转移；⑦预计生存期在2年以上；⑧愿意配合的患者。排除标准：①伴有严重的并发症；②心脏、食管、主动脉等胸腔器官受累；③依从性较差。

1.2 一般资料

选取2009年1月～2010年11月我院确诊的NSCLC患者72例，随机分为VATS组和传统开胸组，每组各36例。两组一般临床资料的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.3 手术方法

表1 两组患者一般临床资料比较（例）

1.3.1 VATS组 采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，术中健侧单肺通气，如患者不能长时间耐受单肺通气，可以间断双肺通气。健侧卧位，患侧手臂抬高外展，胸部垫高，使肋间隙变宽。于腋中线第7～8肋间做1.5～2.0 cm切口置入stryker胸腔镜行胸内探查，主要观察病灶部位、大小、浸润范围、脏壁两层胸膜粘连情况、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸内转移灶等。于腋前线第4～5肋间做主操作口，长约4 cm，于腋后线第6～7肋间做一长1.5～2.0 cm的副操作口，置入卵圆钳和分离钳等器械与主操作口器械配合手术。术中活检淋巴结送快速冷冻切片病理检查，以确定病变性质，从而进一步确定手术方式。符合VATS手术指征的患者在镜下进行探查、分离、止血、缝合等操作。肺叶切除按传统开胸手术原则，系统淋巴结清扫按传统开胸手术范围实施。

1.3.2 传统开胸组 全身麻醉，双腔气管插管单肺通气，健侧卧位。按常规开胸行肺叶切除术及肺门、纵隔淋巴结清扫。

1.4 观察指标

采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ-C43）和癌症治疗功能评价系统FACT-L量表评价VATS组与传统开胸组早期NSCLC患者术前与术后1、2年的生活质量（采用国际统一计分方法），通过两种术式术后患者生活质量的比较，了解VATS与传统开胸组两种术式术后患者生活质量的变化情况。采用Kaplan-Meier法评价两组患者术后1、2年的生存率。

1.5 质量控制

量表均由患者自行填写，同时给予慰问品以提高患者的积极性。表格填写完毕后，研究人员认真核对表格填写的完整性及逻辑性，对于缺漏项及不符合逻辑的量表退回给患者或电话询问补齐。采用Epi Data建库，双录入进行核对，以保证数据的一致性。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用混合线性模型法对重复测量资料进行组间、组内比较，具体模型推导如下：设VATS组表达式μ=μ0+β1t1+β2t2①，传统开胸组组表达式μ=μ10+β11t1+β12t2②，引入变量β3=μ0-μ0，β4=β11-β1，β5=β12-β2代入公式②：μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1+β5t2③，引入变量g，可得到两组统一的表达式为μ=μ0+β1t1+β2t2+β3g+β4gt1g+β5t2g④；g=0表示VATS组，g=1表示传统开胸组，其中μ0为术前的生活质量评分总体均数，β为不同时间段生活质量评分的平均改变量；t1=1，t2=0表示术后1年；t1=0，t2=1表示术后2年，分别将相应的t值带入公式④，然后做差，得出两组间相应时间的差异分别为β3、β3+β4、β3+β5，最后判断上述该变量是否具有统计学意义，具体分析采用Strata统计软件包。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后EORTC QLQ-C43量表评分比较

在随访的2年期间，VATS组术后第2年死亡1例，传统开胸组死亡2例，计分时将以上3例剔除（下同）。经正态性检验，以下所有变量数据均符合正态性分布（P＞0.05），且数据间不独立，故采用混合线性模型进行数据分析。表2表明，除腹泻外，VATS与传统开胸组患者术1、2年的各领域得分与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间术后1、2年的各领域相应得分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术前与术后EORTC QLQ-C43量表各领域得分比较（ ±s，分）

表2 两组术前与术后EORTC QLQ-C43量表各领域得分比较（ ±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

项目 VATS组（n=35）术前 术后1年 术后2年传统开胸组（n=34）术前 术后1年 术后2年躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总健康状况疲倦气促失眠腹泻疼痛咳嗽82.64±5.48 52.54±10.38 66.41±7.26 65.85±8.54 53.56±11.23 56.35±10.46 60.28±8.85 37.39±8.28 50.36±8.89 12.33±4.32 37.82±6.52 39.26±8.62 65.64±4.94*70.37±11.2*79.65±8.84*81.09±9.21*68.15±11.3*71.22±10.7*38.27±7.36*24.23±7.11*27.75±8.84*11.08±5.01 13.12±3.57*21.88±7.23*64.28±5.09*71.32±9.98*81.78±7.85*80.38±8.83*67.37±10.2*70.83±10.52*39.74±8.23*21.22±6.88*27.86±7.72*10.98±4.88 12.98±4.62*23.66±6.87*83.32±5.27 55.18±11.28 63.28±8.81 67.76±10.13 54.22±10.35 57.33±10.16 61.25±7.77 36.83±7.03 48.17±7.75 12.08±4.59 38.33±6.26 39.88±5.49 63.45±5.02*69.21±9.32*83.26±9.73*83.32±10.31*67.22±10.58*73.64±9.77*40.26±9.93*22.48±5.94*25.33±6.58*10.89±5.21 13.53±4.68*22.82±5.36*66.31±4.96*70.27±9.19*80.93±9.45*82.85±9.94*69.34±11.22*72.51±11.23*39.52±8.82*23.22±6.09*26.63±7.01*11.18±5.64 12.22±4.39*21.38±6.63*

2.2 两组术前与术后FCAT-L评分比较

表3显示，两组术后1、2年的各领域得分与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间术后1、2年各领域相应得分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前、术后FCAT-L评分的比较（±s，分）

表3 两组术前、术后FCAT-L评分的比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05.

组别 例数 时间 情感状况 功能状况 生理状况 社会家庭状况 肺癌附加关注度VATS组35传统开胸组34术前术后1年术后2年术前术后1年术后2年20.39±3.88 26.38±3.37*27.22±3.39*19.98±3.63 26.78±3.01*26.32±2.98*11.83±3.72 17.21±3.58*18.26±3.44*11.76±3.69 18.04±3.76*18.68±3.64*21.63±4.38 28.26±3.84*29.54±4.08*20.33±4.21 27.26±3.87*28.64±4.14*14.77±3.18 19.52±3.21*19.33±3.15*14.37±2.98 18.99±3.02*19.38±3.11*28.33±5.02 35.01±4.21*34.21±3.76*27.87±4.69 33.29±4.18*34.09±4.54*

2.3 两组术后生存率比较

表4结果显示，VATS组、传统开胸组术后1年的生存率均为100%，术后2年的生存率分别为97.22%、94.44%，经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组术后生存情况比较（例）

3讨论

过去认为在VATS下不能进行常规的淋巴结清扫术，但近来由于操作技术逐渐成熟以及腔镜器械的进步，使得肺门、纵隔淋巴结清扫得以规范进行。文献表明，NSCLC患者行VATS手术的短期效果较好，但关于其长期效果报道较少，即便有少数报道，但随访时间较短且不够全面，以至于临床医生对于VATS手术的长期效果存在疑虑。VATS术能否达到传统开胸手术标准、相对于传统开胸手术具有多大的价值和优势仍存在争议[4]。因此，科学全面地评价VATS手术治疗NSCLC患者的效果已成为临床界的关键。随着医学模式的转变，传统的临床判断指标（如生存率、治愈率等）因其不全面性已不能满足对治疗方案和手段进行全面客观评估的要求。对此，本研究采用了肺癌患者的生活质量与传统的临床判断指标相结合的方法对早期NSCLC患者行VATS术的疗效做出科学的评价，以期为早期NSCLC的手术选择提供科学的依据。

本研究两组术前、术后EORTC QLQ-C43量表评分比较显示，VATS与传统开胸组术后1、2年的角色、情绪、认知、社会功能、总建康状况得分较术前升高，躯体功能较术前有所下降；除腹泻外，疲倦、气促、失眠、疼痛及咳嗽等肺癌症状得分较术前降低；FACT-L表显示，两组术后1、2年的情感、生理、社会家庭、功能、肺癌附加关注度等情况均较术前降低。上述情况表明本两组患者手术均较成功。同时，两组术后1、2年相应阶段间的各领域量表得分差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种术式术后的生活质量相当。

术后生存率是评价手术效果的重要标准。Shaw等[5]认为Ⅰ期肺癌患者行VATS与传统开胸手术无显著性差异。Sugi等[6]认为，VATS能达到良好的5年生存率，与传统开胸手术结果相当。Farjah等[7]研究认为，VATS与传统开胸手术在长期生存率方面相当，且并不显著提高患者的生存率。同时，国内文献也有相似观点报道[8-9]。本研究结果显示，VATS组和传统开胸组1年和2年生存率分别为100.00%、97.22%和100.00%、94.44%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），与上述报道相似。

由于条件所限，本研究存在样本数量相对较少、随访的时间短等不足，今后应在现有的研究基础上进一步完善该研究，以便得出更加科学的结论。综上所述，VTAS术与传统开胸术的生活质量、生存率相当，具有与传统开胸术同样好的远期疗效。同时，结合其创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等特点，可将其作为早期NSCLC治疗的常规选择。

[1]宿洪金.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除在肺癌根治术中的应用[J].医护论坛，2010，31（7）：157-158.

[2]李卓毅，陈立强，陈滚新，等.电视辅助胸腔镜手术在Ⅰ期非小细胞肺癌中的应用[J].岭南现代临床外科，2008，8（3）：220-222.

[3]翁鸢，常建华，常庆，等.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗Ⅲa期非小细胞肺癌54例疗效观察[J].山东医药，2007，47（26）：83-84.

[4]葛建军，赵子恩.电视胸腔镜手术治疗肺癌的争议与进展[J].现代实用医学，2010，22（7）：837-839.

[5]Shaw JP，Dembitzer FR，Wisnivesky JP，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy：state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg，2008，85（2）：705-709.

[6]Sugi K，Kaneda Y，Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stageⅠa lung cancer[J].World J Surg，2000，24（1）：27-30.

[7]Farjah F，Wood DE，Mulligan MS，et al.Safety and efficacy of videoassisted versus conventional lung resection for lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1415-1421.

[8]吴楚成，彭伟强，李红星，等.胸腔镜辅助小切口治疗早期周围型肺癌的研究[J].中国现代药物应用，2009，3（10）：15-17.

[9]庄曙明，陈亮，陈广明.全腔镜下肺叶切除术与开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌比较的临床研究[J].南京医科大学学报，2010，30（4）：518-521.