儿童髓质海绵肾11 例临床分析

王 嘉 尹晓玲 周建华

髓质海绵肾(MSK)由肾脏中的肾小管先天性缺陷导致，病理结构表现为髓质集合管不同区域发生囊性扩张呈海绵状，从而使尿液无法顺畅地从肾小管通过，进而产生一系列病理生理改变。可累及一侧或者双侧肾脏。其病因尚不确切，多于20 ～50 岁发生症状，儿童期发病者罕见［1］。目前国内大宗MSK 儿童病例报道较少。本文回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院(我原)儿科影像学诊断为MSK 患儿的临床表现、实验室检查、治疗和随访等资料，旨在提高儿科医生对MSK 的认识。

1 临床资料

1.1 一般情况 1990 年1 月至2011 年4 月我院收治经影像学确诊的MSK 患儿11 例，其中男9 例，女2 例;年龄3个月至11 岁，平均年龄(4.5 ±3.9)岁。

1.2 临床表现 表1 显示，以泌尿系统症状就诊5 例，以泌尿系统外症状就诊6 例。合并远端肾小管酸中毒9 例，合并胱氨酸尿症2 例(例1 24 h 尿胱氨酸为468.4 mg，例9为389.8 mg)，合并双肾多发性结石7 例，泌尿系统感染6例，贫血4 例，肾钙化3 例(例6、7 和10)，急性肾功能不全1 例(例8)，慢性肾功能不全3 例(例1、4 和6)，佝偻病2例(例1 和7)，生长发育落后5 例，全氨基酸尿症2 例(例7 和11)，Carolis＇s 病1 例(例9)。

1.3 实验室检查 如表2 所示，尿蛋白阳性9 例，镜下血尿8 例，白细胞尿7 例;肾功能检查示SCr 和BUN 增高4例(例1、4、6 和8)。

1.4 影像学检查(表1) 11 例均有泌尿系统结石，其中双肾多发性结石7 例。9 例行腹部X 线片检查，5 例显示双肾髓质区可见较对称、呈扇状钙质影沿肾乳头分布，大小略显不等;3 例有肾钙化的表现。10 例行腹部B 超检查，9例显示双肾髓质回声增强，7 例显示双肾内有多个强回声团，后方伴声影;肾积水2 例(例1 和2)，均为右肾，表现为集合系统光点群分离1.4 cm。4 例行肾盂静脉造影(IVP)检查均显示肾锥体内集合管的扩张呈扇形、条纹状或葡萄串状改变(图1A)，受损肾组织达1 ～3 个椎体，双侧呈对称性病理改变。2 例行CT 检查均见双肾多发散在小结石成簇状排列;1 例见双肾颗粒状和小条状钙化，主要位于髓质区，少部分位于皮质内(图1B)。

1.5 治疗与转归 11 例入院后均予以纠酸、补钾、抗感染和排石等对症治疗，出院后均予长期口服枸橼酸钠和钾。1例(例11)失访，10 例随访(5.2 ±1.9)年。9/10 例行B 超检查，其中8 例显示有程度不等双肾多发性结石，1 例(例7)显示双肾髓质回声增强。2 例(例1 和8)分别于诊断后8 和3 年手术取石;6 例发展为肾功能不全，肾功能较前恶化(表2);2 例身高明显落后于同龄儿童。

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表2 11 例MSK 患儿诊断时和随访时肾功能和尿常规检查Tab 2 Renal function and routine urine examination findings at diagnosis and during follow-up visit in 11 MSK cases

图1 MSK 患儿IVP 和CT 检查所见(例10)Fig 1 IVP and CT findings in MSK cases (case 10)

例1 表现为多饮、多尿，反复排尿不畅，双肾多发性结石，泌尿系统反复感染，生长发育落后，高钙尿症，继发性肾功能衰竭和酸中毒等，IVP 检查示双肾排泄功能良好，无梗阻积水，且膀胱内从右肾排出1 ～2 段小结石。其2 个姐姐均因肾功能衰竭死亡(死亡年龄为6 和9 岁)，另1 个姐姐体健，尿检未见异常。入院后积极行抗炎、纠酸和排石等对症治疗;于诊断8 年后入我院行尿道取石术，B 超检查示双肾多发性结石、右肾积水、双肾体积缩小、实质回声增强、血流灌注明显减少、膀胱壁弥漫性增厚。末次随访BUN 12.35 mmol·L－1，SCr 301.2 μmol·L－1。

3 讨论

本组MSK 病例的影像学诊断依据布伦纳-雷克托肾脏病学的相关定义［2］:B 超显示肾髓质放射状分布的大小不等无回声区和强回声光点，呈扇形或花瓣样分布，后方伴有声影;IVP 显示肾外形正常，从小盏端部向锥体方向伸出条索状、椭圆形或圆形致密影，呈扇形或花束状分布;CT 平扫显示肾锥体内多发小斑点状高密度结石影，散在或成簇状，呈花瓣样或扇形排列，增强扫描后扩张肾集合管内可见造影剂充盈，肾锥体内可见条纹状或小囊状造影剂聚集。结合临床表现与B 超、CT 检查等，与肾结核、多囊肾、多发性肾囊肿、肾小盏结石并肾小盏积水和肾钙质沉着症等鉴别。腹部X 线片、B 超、IVP、CT 对于MSK 均有较好的诊断价值。本组10 例患儿B 超均显示MSK 特征性表现;IVP 显像直观，但对造影剂过敏、肾功能不全和低龄的患儿使用有一定限制，本组4 例行IVP 检查均显示MSK 典型表现，其中年龄最小的1 例(例10)为3 个月。有研究［3］显示，5/15例IVP 未发现集合管扩张的MSK 患儿，增强CT 扫描显示肾锥体内集合管出现刷子状、小囊状和条纹状显影，提示CT 有助于MSK 的诊断。

有研究［4］报道，成人MSK 多见于女性，但本组11 例MSK 患儿中女童仅2 例，提示儿童MSK 的性别差异可能与成人有所不同，对于男童具有反复双肾多发性结石、泌尿系统感染表现时，应考虑MSK 的可能性。本文中6 例患儿以泌尿系统外表现首诊，如发热、呕吐和腹泻，多无明显的特异性，应引用临床医生关注。本组4 例就诊时发现肾功能不全，均以排尿不畅、尿痛、尿频和水肿等泌尿系统症状首发，B 超检查均提示双肾多发性结石，均伴有远端肾小管中毒和泌尿系统感染;尿常规检查尿蛋白均阳性，血尿2 例，白细胞尿3 例;可能是肾结石早期的临床表现如血尿、尿频、尿急、尿痛和腹痛等症状不典型，导致延误了病情。

本组MSK 病例的合并症较多，如远端肾小管酸中毒、胱氨酸尿症、肾功能不全和泌尿系统结石等;也有生长发育落后、佝偻病等泌尿系统外的表现。本组9/11 例(81.8%)伴远端肾小管酸中毒，远高于成人MSK 合并远端肾小管中毒的发生率(33.3% ～46.2%)［5］，提示儿童期MSK 可能更易伴远端肾小管酸中毒。远端肾小管酸中毒可使机体处于慢性代谢性酸中毒状态，导致生长发育迟滞、佝偻病、高钙尿症和肾钙化等［6］。本组5/9 例伴远端肾小管中毒患儿有生长发育落后，其中2 例还伴有佝偻病，与上述报道较为一致。本组病例泌尿系统感染和结石的发生率较高，考虑继发于MSK 的肾小管尿液酸化及浓缩功能障碍［7］，进一步分析显示该并发症多集中于2 岁以上病例，考虑与病程较长加重了损害有关。

胱氨酸尿症以近段肾小管及胃肠上皮细胞对胱氨酸的重吸收功能受损为特点，临床表现为反复发作的肾结石，有研究报道，1% ～2%的成人和6% ～8%的儿童肾结石病例可伴有胱氨酸尿症［8］。本组伴发胱氨酸尿症2 例(例1 和9)，其双肾多发性结石考虑可能为MSK 和胱氨酸尿症共同作用的结果。提示MSK 患儿如出现反复的结石，常规预防结石治疗效果不佳，应考虑胱氨酸尿症的可能。本组例9伴发Caroli＇s 病，以发热就诊，行B 超检查发现MSK，Caroli＇s病可与肝外胆管扩张、先天性肝纤维化、门静脉高压症以及胰腺、脾脏和肾脏的囊性病同时存在，提示MSK 可合并其他先天性疾病。

MSK 的治疗包括抗感染、利尿、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等对症支持治疗，并定期行尿常规、肾功能检查。对于伴有泌尿系统感染的患儿需予抗生素控制感染，避免因细菌性感染性炎症产生的有机物、脓块及坏死组织成为结石核心，形成含钙结石。对于反复结石的患儿，应从干预结石产生开始，如多饮水，碱化尿液，适当低盐低钙饮食。Fabris 等［9］对97 例经IVP 确诊的MSK 患者进行回顾性分析发现，服用枸橼酸盐可显著降低结石的发生率。如结石系多发性，累及多个肾锥体和(或)已导致肾积水、泌尿系统感染，甚至肾功能不全时，需予以排石治疗，可选择体外冲击波碎石，必要时可选择手术取石。对伴肾小管酸中毒患儿予以10%枸橼酸钠钾口服(1 ～2 mmol·kg－1)，可纠正代谢性酸中毒，可改善患儿的骨骼生长状况［10］。对合并有胱氨酸尿症病例，碱化尿液的作用较局限，因胱氨酸的解离常数为8.5，当尿液的pH 值在6.5 ～7.0 时，胱氨酸可溶解但易形成磷酸钙结石［11］。Chow 等［12］研究发现，予D-青霉胺或硫普罗宁治疗可使结石发生率较碱化尿液治疗减少32% ～65%。本组11 例入院后均予以纠酸、补钾、抗感染和排石等积极对症治疗，出院后均予长期口服枸橼酸钠和钾。随访10 例，生长发育较前改善，仅2 例有生长发育落后;肾功能不全6 例，其肾功能较诊断时有恶化趋势。

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