儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床路径应用效果的对照研究

钟建文 刘大波 黄振云 刘少锋 仇书要 邵剑波 周 婧

近年来，随着新技术和新医疗器械的使用，医疗费用明显升高。在应用新技术的同时，有效降低医疗费用显得尤为重要。临床路径是针对某一病种设计的规范化、标准化和同质化的治疗方案，保证医疗质量的同时降低医疗费用。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是儿童的常见病、多发病［1］，影响儿童的生长发育、免疫功能、听力和行为等［2～5］。本研究选取OSAHS 患儿作为研究对象，统计在临床路径和非临床路径干预下，患儿的平均住院费用、住院天数和综合满意度等指标，分析临床路径实施的效果，为OSAHS 的规范化、标准化和同质化治疗提供依据。

1 方法

1.1 研究设计 广州妇女儿童医疗中心(我院)耳鼻喉科于2011 年6 月将手术量最大的OSAHS 纳入临床路径管理。在参考卫生部相关的临床路径实施准则的基础上，结合美国JCI 评审标准和医院的特点，设计儿童OSAHS 临床路径，并将其固化到计算机系统中。自2011 年7 月1 日起正式启用OSAHS 临床路径，所有符合OSAHS 诊断并同意手术治疗的患儿均纳入临床路径管理，严格按照计算机系统设定程序执行(临床路径组)。选取临床路径实施前的OSAHS 患儿为对照(非临床路径组)，分析临床路径实施前后的住院费用、住院时间及综合满意度的差异。

1.2 OSAHS 诊断标准 OSAHS 的诊断标准及分度依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案”［6］的相关定义。轻度:呼吸暂停低通气指数(AHI)为5 ～10，阻塞性呼吸暂停指数(OAI)为1 ～5，最低血氧饱和度(LSaO2)为85% ～91%;中度:AHI 为11 ～20，OAI 为6 ～10，LSaO2为75% ～84%;重度:AHI ＞20，OAI ＞10，LSaO2＜75%。

1.3 两组共同纳入和排除标准 ①符合OSAHS 的诊断，且第一诊断为OSAHS;②入院行扁桃体和(或)腺样体等离子手术治疗，其中轻中度OSAHS 患儿均为门诊保守治疗无效;③术前诊断不合并其他需要手术治疗的疾病;④排除因客观或主观原因，如术前发热等，或患儿家属拒绝进行手术治疗，要求改用其他治疗方式等，导致未能行手术治疗而出院者。

1.4 两组病例的收集方法 两组预期设计的样本量均为300 例。临床路径组从2011 年7 月1 日起，连续性收集符合纳入标准的OSAHS 病例，直至达到预期样本量。非临床路径组从2010 年10 月开始收集符合OSAHS 的连续病例，直至达到预期样本量。

1.5 手术方法 两组均采用目前较为成熟的等离子消融术，与传统手术比较等离子消融术具有手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻等优点［7，8］。

1.6 治疗流程

1.6.1 临床路径组 进入计算机临床路径系统进行管理。①患儿必须当日空腹前来办理入院手续。入院后明确告知其临床路径的流程、大概住院天数、费用及出院标准等相关情况，告知其可随时退出临床路径，退出后治疗不受影响，并签署临床路径知情同意书。②入院第1 日为检查日，完成相关的术前检查(血常规、生化、胸部X 线片和心电图)及对患儿进行宣教，签署手术知情同意书等。③入院第2日为手术日，如遇检查结果异常或周末等因素，手术日适当延后。④入院第3 ～7 日为术后恢复及出院日，术后患儿按计算机系统设定的医嘱进行相应的治疗。⑤仅行腺样体手术患儿，术后第1 日如不合并需继续住院治疗的并发症(如发热、术后出血等)，则必须出院;同时行腺样体和扁桃体手术者，术后第3 日如不合并需要继续住院治疗的并发症，必须出院。

1.6.2 非临床路径组 入院第1 ～3 日完成临床路径组的①和②项。入院第2 ～4 日为手术日，第3 ～7 日为术后恢复及出院日，根据患儿术后的情况，主诊医生在不违反相关医疗制度、用药原则等情况下，可根据个人习惯和经验用药。出院标准原则上同临床路径组⑤项。

1.7 观察指标

1.7.1 综合满意度 患儿出院后在门诊随访时，对两组患儿的家属进行综合满意度调查，包括3 个维度，一是与治疗相关的医患互动，二是治疗环境，三是医护服务态度和疗效评价，共计15 项内容。每个选项分为“很满意”，“满意”，“尚可”，“不满意”和“很不满意”5 个评价。其中12 项或以上为“满意”或“很满意”者，其综合满意度结论为满意;第3 个维度为一票否决，即其中一个答案为“不满意”或“很不满意”，即综合满意度调查结论为不满意。

1.7.2 住院费用和住院天数 住院费用进一步细化为药费、床位费、实验室检查费、影像学检查费、手术麻醉费和治疗费等［9，10］。

1.8 统计学方法 计数资料以百分比表示，率的显著性采用χ2检验;计量资料以±s 表示，组间均数比较采用t 检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 临床路径组和非临床路径组均达到设计样本量，两组各300 例连续样本进入分析，两组在性别、年龄、病情严重程度及手术方式等基线资料见表1。

表1 临床路径组和非临床路径组一般情况的比较［n(%)］Tab 1Comparison of basic information between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.2 满意度分析 临床路径组满意度问卷的15 项内容比较见表2，9/15 项满意度较非临床路径组差异有统计学意义，其中7 项内容均为与医疗相关的医患互动内容，满意度问卷第15 项对临床疗效的评价两组差异无统计学意义;临床路径组和非临床路径组的综合满意度分别为96.3%和90.7%，差异有统计学意义。

表2 临床路径组和非临床路径组满意度比较［n(%)］Tab 2 Comparison of satisfaction between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.3 住院费用和住院天数分析 临床路径组住院费用和住院天数均显著低于非临床路径组(表3)。进一步分析住院费用的构成，临床路径组的床位费、药费、实验室检查费和治疗费均显著低于非临床路径组;而影像学检查费、手术麻醉费及其他费用，两组差异均无统计学意义。

表3 临床路径组和非临床路径组住院费用和天数比较(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

表3 临床路径组和非临床路径组住院费用和天数比较(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

Baseline Clinical pathway(n=300)Non-clinical pathway(n=300)P Hospitalization length/days3.8 ±1.24.4 ±1.6＜0.001 Hospitalization costs/RMB 7 959 ±1 224 8 652 ±1 314＜0.001＜0.001 Drugs 1 001 ±695 1 311 ±532 ＜0.001 Accommodation 162 ±53 189 ±70 0.29 Laboratory661 ±84730 ±138 ＜0.001 X-ray 78 ±38 82 ±60＜0.001 Anesthesia/operation3 542 ±2753 599 ±466 0.07 Treatment 1 586 ±704 1 792 ±796 Others 924 ±406 949 ±548 0.54

3 讨论

OSAHS 主要致病原因为腺样体和(或)扁桃体肥大，手术切除是目前认为最有效的治疗方式。随着医疗费用逐年上涨，如何减少医疗费用，减轻患儿家庭的经济负担，既是政府需要考虑的问题，也是医务人员需要认真对待的事情。

综合满意度调查多数医院采用在住院期间进行，由于患者尚在住院，心理上处于弱势，因此其调查结果并不能完全反映患者家属的内心活动［11］，本研究将综合满意度调查安排在患儿出院后门诊复诊时进行，心理弱势得以缓解，能较真实地体现问卷调查项目中的疗效和综合满意度评价。综合满意度临床路径组较非临床路径组高，差异有统计学意义，差异主要体现在第一维度与治疗相关的医患互动，而第二维度和第三维度中的治疗环境、医护服务两组差异无统计学意义。分析原因，临床路径组较系统地按照设定的程序执行，住院期间患儿家属对疾病的了解程度，对治疗方法的理解及手术前后护理宣教等内容有较系统和深入的了解，医护人员与患儿家属沟通的时间增多，家属能全程参与并积极配合治疗;即使部分患儿出现术后并发症，如发热等，患儿家属也表现出对医务人员的理解［12］。在两组综合满意度有差异的前提下，两组疗效评价差异无统计学意义，更突显了临床路径在综合满意度方面的作用，同时也才可比较两组在降低医疗费用方面是否存在差异。

通过对比两组患儿的住院费用和住院天数等，临床路径组较非临床路径组下降，提示实施临床路径对降低医疗费用是行之有效的方法。临床路径组住院天数的降低主要体现在对入院和出院均有严格的要求，入院当日需空腹前来办理入院手续，当日完成相关的术前检查，结果可当日回复，同时医护人员对患儿进行相应的疾病及手术前后注意事项的宣教等，如术前检查无手术禁忌证，入院第1 日晚上即可与患儿家属签署手术知情同意书，入院第2 日安排手术治疗。由于术前医护人员对患儿的宣教到位，患儿能够按医生的要求做到术前练习漱口，术后继续多漱口，多讲话，少量多餐，术后恢复良好;术后观察1 ～3 d，患儿睡眠打鼾等临床症状减轻或消失、无需要住院治疗的并发症等即可出院。非临床路径组则较为随意，对入院是否空腹不做要求，术后观察时间，一方面可根据患儿的恢复情况决定，也根据患儿家属的意愿和医生的意见决定。

由于两组患儿均采用全麻下等离子消融手术，两组患儿术前X 线检查以胸部正位片为主，故两组患儿的麻醉手术费、放射检查费差异无统计学意义。临床路径组住院费用的降低(平均693 元)，一方面体现在住院天数减少和实验室检查项目的规范要求(血生化常规、凝血4 项为主)，有效杜绝了随意性，保证疾病治疗的连贯性和一致性，使同一疾病的诊疗更为同质化［13～15］;费用降低较大的方面还体现药费降低(平均310 元)，临床路径组在术前均不使用抗生素，对术后抗生素的使用也有严格的限制，单纯腺样体手术切除者原则上手术前后均不使用抗生素，对于同时切除扁桃体和腺样体的患儿常规予抗感染治疗，使用第一代头孢菌素，对于术后出现发热或感染等情况，需更换抗生素时，需经科室2 名副主任或以上职称的医师确认才可更换。而非临床路径组抗生素的使用由主治医生根据经验使用，对抗生素的种类和使用时间没有限制。

临床路径可有效降低医疗费用、缩短住院天数和提高OSAHS 患儿家属的满意度，使儿童OSAHS 能够得到规范化、标准化和同质化的治疗。

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