循证医学数据库DynaMed 简介

王 琪 姚 亮 肖晓娟 Brian Alper 杨克虎 陈耀龙

循证医学是对个体患者进行治疗决策时，负责、清楚而明智地使用当前的最佳证据［1～3］。快速有效地检索和应用最佳研究证据是循证实践的核心［4］。然而，临床医生想要在海量文献中快速查找到自己需要的证据将面临重重困难，如何为临床医生提供经加工总结的易懂易用的循证资源，帮助他们充分利用证据，既是循证医学未来的发展方向，也是确保循证实践的必然［5］。在全世界循证医学专家和信息学家的不断努力下，20 世纪90 年代后，产生了数个高质量的循证医学数据库，为临床医生查找使用证据带来了福音。DynaMed 数据库(http://dynamed. ebscohost.com/)则是全球内容最全面、使用最广泛和知名度最高的循证医学数据库典范之一［6］。

1 DynaMed 数据库的创建与发展

DynaMed 数据库的创建者是美国的卫生保健专业医生Brian S. Alper 博士。当他还是医学生时，发现所学医学科目庞杂，无法记住所有知识，于是探索通过网络自学感兴趣且用得上的内容。在不断尝试下逐渐发现通过网络自学掌握的知识远比课本或临床轮换期间使用的现有资源更有用，于是产生了创建一个临床常见疾病数据库的想法。这种数据库不仅可以高度凝练临床医生需要的最佳知识和信息，而且应该保持动态更新，即每当有新的研究出现，就被立刻整合进入数据库并及时告知临床医生。于是，一个真正意义上的循证医学数据库雏形诞生了。

DynaMed 数据库的发展主要经历了3 个阶段［7］，早期DynaMed 数据库免费，用户自愿充当审稿者、作者和编辑，其运行主要依靠志愿者团体的奉献。2004 年，美国国家科学基金(NSF)认识到DynaMed 数据库对临床医生的价值和意义，立项进行资助，并要求进一步深入探索该数据库对临床医生查证用证的意义和作用。2005 年，EBSCO 出版集团正式收购DynaMed 数据库。拥有综合检索功能和大量全文文献服务的EBSCO 平台为DynaMed 数据库的快速发展提供了强有力的支持。2011 年，DynaMed 数据库再次脱胎换骨，采用了更加简洁友好的网站界面，进一步优化了检索过程，突出了与临床相关的新闻和信息，新的悬停动态功能可使用户对每个主题内容列表一目了然，新的链接功能允许用户直接操作结果列表的主题分段。用户可以从订阅的EBSCO 数据库中获得相关的检索结果。当用户首次检索未果时，系统自动提示相关术语或检查拼写错误，用户可以设置邮件提醒获得所关注主题的最新证据。

2 DynaMed 数据库的使命与特色

DynaMed 数据库的使命是将最有用的医学信息提供给卫生保健人员，目标是创建一个让每位卫生保健人员能以适合他们的方式得到最需要的信息，精髓是平衡可利用资源的各个方面，创建最有用的临床潜在资源。DynaMed 数据库有3 个独特优势:第一，系统评估当前所有相关的研究，力求呈现给临床医生最小偏倚的证据;第二，每天更新，新的研究证据一经发表就会在第一时间被整合到DynaMed数据库中;第三，可采用多种方式进行检索和阅读，DynaMed 数据库可以通过网址(本地和远程)和移动设备如iPhone、iPad、iPod touch、Android Smartphone、BlackBerry、Microsoft Windows Phone and Palm 等轻松访问。

DynaMed 数据库另外一个特色是根据纳入研究的内部真实性与外部真实性，将证据质量分为3 级。一级证据:最有效的且以患者为中心的研究结论，如随访率至少达80%的随机对照试验、关注预后信息的起始队列研究和一级证据报告的系统评价等;二级证据:运用科学的研究方法但未满足一级证据要求，以患者为中心的研究结论，如随访率低于80%的随机对照试验、非随机对照研究和缺乏充分参考标准的诊断研究，二级证据并不是可靠的证据;三级证据:不是以患者为中心的非科学研究结论，如病例系列、病例报告、专家观点和从科学研究中间接推断的结论等。不仅如此，DynaMed 数据库又基于对证据的分级，给出ABC 三级推荐意见，A 级推荐意见:一致且高质量的证据;B 级推荐意见:不一致或有限的证据;C 级推荐意见:缺乏直接的证据。

DynaMed 数据库的使用也很有特色。既可通过传统的电脑连接网络进行访问，也可以通过个人掌上电脑随时查询，DynaMed 数据库还可以整合到电子病历(EMR)和电子健康档案(EHR)中，以便医生在日常工作中直接使用。如有必要，DynaMed 数据库甚至可以为用户量身打造更加适合的个性化访问方式。用户可以按照主题浏览数据库的内容，也可以直接输入想要检索的关键词。DynaMed 数据库同时给出每个主题列出的参考文献全文链接，如果该全文免费，则读者可直接下载;如果该全文包含在EBSCO 数据库平台内又被读者所在机构订阅，则读者也可以直接浏览全文。特别值得一提的是，临床医生或卫生研究人员可以通过成为DynaMed 数据库的审稿人或作者而免费访问数据库，任何愿意为DynaMed 数据库做贡献的人都可直接联系editor@dynamicmedical.com。

一直以来，用户反馈对DynaMed 数据库的发展尤为重要，用户可以提出任何帮助DynaMed 数据库改善的建议和意见，可以针对数据库的内容，也可以针对数据库的界面和结构。DynaMed 数据库用户也可通过使用该数据库而获得AMA PRA Category 1 Credit 学分TM或AAFP Prescribed credit学分等。订阅方式也非常独特，有兴趣的用户可以在线注册，申请试用1 个月，若之后想进一步使用，则需要付费。用户主要分为两种类型，一种为个人，其付费标准根据个人职业不同而定(年收费为医师395. 00 美元、执业医师199.95 美元、实习医生或家庭医生149. 95 美元、学生99.95 美元);另一种以机构或者公司为单位订阅，可以联系1-800-356-6500 或information@ ebscohost. com 获得更多相关费用及优惠政策的信息。

3 DynaMed 数据库的内容与编辑流程

DynaMed 数据库提供了3 200 多个主题的临床证据总结。每一个“主题”涵盖了特定范围内某一领域信息的集合，主要包括以下内容:疾病概况(包括ICD-9/-10 码)，病因和危险因素，并发症和相关疾病，病史，物理诊断，分期(对于癌症主题)，预后，治疗措施，预防和筛查，质量改进，参考文献(包括综述和指南)，患者资料，致谢。

DynaMed 数据库的编辑队伍包括11 名临床医生、2 名营养学家、1 名医师助理、1 名护士、1 名理疗师、1 名呼吸(有氧)治疗师、2 名医学信息员、2 名具有博士学位的科学家、1 名流行病学家和6 名受过正规培训的编辑。另外DynaMed 数据库还拥有涵盖大多数专业及学科的58 名医生组成的大型编辑部以及涵盖所有专业学科、来自多个国家的1 500 多名医生组成的审稿人和志愿者网络。

DynaMed 数据库编辑程序严格按照7 步流程:①全面检索证据，综合判断其相关性;②从已检索到的证据中选择可利用的最佳证据;③系统、严格地评估所选证据;④客观地报告相关结论、发现和证据质量;⑤综合多种证据报告;⑥从综合证据中得出全部的结论和推荐意见;⑦当新出现的研究证据有可能改变当前的临床实践时，则可及时整合并更新结论。DynaMed 数据库编辑团队平均每周要检索和评估约500 篇文章，其中约275 篇满足标准的研究最终会被纳入。

然而，全面检索和系统评价当前最佳的研究证据并非易事，必须依赖强大的方法学团队和有效的检索机制，才能够保证第一时间为临床医生提供最需要的当前最佳的证据。鉴于此，2011 年DynaMed 数据库和加拿大麦克马斯特大学卫生信息研究所正式签署了合作协议，双方共同致力于帮助医生系统检索、评价和提供最佳的临床研究证据。麦克马斯特大学是临床流行病学和循证医学的发源地，其卫生信息研究所创建的在线证据分级(MORE)系统涵盖了4 000名来自100 多个国家、61 个学科的临床医生。双方通过以下方式进行合作:首先，DynaMed 数据库的编辑通过使用DynaMed 数据库文献监测系统独立确认、筛选、评价和总结与临床相关的最有效证据;与此同时，麦克马斯特大学卫生信息检索系统监测120 本高质量期刊，并筛选、评价方法学质量高的文献;最后，两者合并检索结果，最大程度上保证了证据来源的全面性和准确性。

4 对DynaMed 数据库的评价

2001 年有研究显示DynaMed 数据库可以回答55%来自于家庭医生的临床问题，比起电子教科书，可以帮助临床医生更快找到问题的答案［8］;2005 年，一项设计严谨的RCT 表明DynaMed 数据库可以回答70%初级保健医生在实践中提出的问题，与其他资源相比，增加了回答问题及改变实践决策的可能性，提供了科学的答案(87%情况下可满足或者超越所有其他保健方面内容的质量)［9］。2011年，来自意大利Cochrane 中心的研究人员在著名医学期刊BMJ 上发表了一篇针对循证医学数据库的前瞻性队列文献计量研究，作者首先遴选了2009 年4 ～9 月发表在高质量医学期刊和Cochrane 图书馆中的128 篇系统评价，然后将当前质量较高和影响力较大的5 个循证医学数据库DynaMed，EBM Guidelines，UpToDate，eMedicine 和Clinical Evidence(其主要功能情况见表1)作为研究对象，观察这些数据库在此期间纳入和利用这些最新系统评价的情况。结果显示，DynaMed 数据库遥遥领先，其在最初3 个月内就引用了77%的系统评价，至观察期结束时，共引用了87%的系统评价。EBM Guidelines 最初3 个月引用这些文献的比例只有18%，最终引用率为41%;UpToDate 分别为23%和29%，eMedicine 分别为7%和12%，Clinical Evidence 为0和4%。作者最后得出结论:就纳入最新高质量证据而言，DynaMed 数据库远优于其他数据库［10］。另一项于2011 年发表在Journal of the Medical Library Association 上的研究也比较了 ACP PIER，BMJ Point of Care，Cline-eguide，DynaMed，Epocrates，Essential Evidence Plus，First Consult 和UpToDate 等8 个数据库对前10 种诊断疾病治疗证据的平均更新速度，DynaMed 数据库为19 d，其他数据库为199 ～499 d［11］。

表1 5 个循证医学数据库基本功能情况

5 对中国循证临床实践的启发

尽管循证医学的理念在20 世纪90 年代中期就引入了中国，但中国目前尚无真正意义上的循证医学数据库，一方面中国临床医生查找和利用证据的意识还不强烈，对循证数据库的需求并不急迫;另一方面，要创建高质量的循证医学数据库，需要耗费巨大的人力和财力。建议中国的循证医学的教学、科研人员以及临床决策者，共同致力于开发适合中国国情的循证医学数据库，并将其整合入EMR 或作为医院临床治疗决策的重要参考依据;或者与国际一流的循证医学数据库进行合作，对其精华部分进行引进和翻译。当然针对中国当前常见病和多发病，制定出相应的高质量循证临床指南［12］，也是促进中国循证临床实践更快速和有效的途径，相对于数据库的开发，成本也相对更低。

［1］Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP Journal Club，1991，114(S2):A-16

［2］Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine:a new approach to the teaching of medicine. JAMA，1992，268(17):2420-2425

［3］Sackett D，Straus S，Richardson W，et al:Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM 2ed. Edinburgh:Churchill Livingstone，2000

［4］Wang JY(王吉耀). 循证医学的临床实践. Clincial Science(临床)，1996，3(1):63-65

［5］Guyatt GH. Five directions for evidence-based medicine. Chin J Evid-based Med(中国循证医学杂志)，2006，6(3):157-161

［6］http://dynamed.ebscohost.com. 2011-11-18

［7］Connor Elizabeth. Interview with Brian S. Alper of DynaMed.Journal of Electronic Resources in Medical Libraries，2007，4(1):127-143

［8］Alper BS，Stevermer JJ，White DS，et al. Answering family physicians' clinical questions using electronic medical databases. J Fam Pract，2001，50(11):960-965

［9］Alper BS，White DS，Ge B. Physicians answer more clinical questions and change clinical decisions more often with synthe sized evidence:a randomized trial in primary care. Ann Fam Med，2005，3(6):507-513

［10］Banzi R，Cinquini M，Liberati A，et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries:prospective cohort analysis. BMJ，2011，343

［11］Shurtz S. Developing and using a rubric for evaluating evidencebased medicine point-of-care tools. J Med Libr Assoc，2011，99(3):247-254

［12］Key Laboratory of Neonatal Diseases，Ministry of Health(卫生部新生儿疾病重点实验室)，Children's Hospital of Fudan University，Editorial Board of Chinese Journal of Evidencebased Pediatrics，et al. Guideline of evidence-based treatment for hypoxic-ischemic encephalopathy in full-term infants (standard version，2011). Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志)，2011，6(5):327-335