单中心6 年先天性肾脏和尿道畸形病因构成分析

张晓娥 徐 虹 毕允力 阮双岁 王 翔 陆良生 葛琳娟 沈 茜 饶 佳 刘佳璐

先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)为泌尿系统解剖学异常的一系列疾病［1］。CAKUT 的患病率目前尚不明确。美国出生缺陷登记系统数据［2］推测，每1 000 名新生儿中有3 ～6 名患有CAKUT;有研究显示，腹部肿块的新生儿50%以上被诊断为CAKUT，产前检查中CAKUT 的检出率为0.5%。在产前检查提示畸形的胎儿中，病因为CAKUT者约占30%［2］;有Meta 分析［3］显示，CAKUT 是儿童终末期肾病的主要原因(约占51%)。中国有关CAKUT 发病情况的报道极少，也未见CAKUT 各病种构成、首发症状的报道。为此，本研究回顾性收集复旦大学附属儿科医院(我院)6 年CAKUT 病例的病史资料，分析住院构成比、各病种构成比、首发临床表现和影像学检查等，以期丰富临床医生对CAKUT 的认识，并对CAKUT 的早期诊断提供有价值的线索。

1 方法

1.1 病例收集 我院于2004 年底建立了电子病案信息系统，本研究拟在病史计算机系统中检索2005 年1 月至2010年12 月出院诊断中包含有“肾”、“输尿管”、“膀胱”和“尿道”的关键词，初步筛选可能为CAKUT 的病例，然后逐一详细查阅病史，收集符合Ichikawa 等［1］定义的CAKUT 病种。

1.2 CAKUT 病种和诊断标准 对CAKUT 包含病种及其诊断标准以文献［1］和2 本泌尿外科重要专著(《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》和《实用小儿泌尿外科学》)作为参考依据。①CAKUT 病种:肾盂输尿管连接处梗阻(PUJO)、膀胱输尿管反流(VUR)、双集合系统、膀胱输尿管连接处梗阻(UVJO)、肾发育不良、后尿道瓣膜(PUV)、输尿管膨出，多囊肾、先天性单侧肾缺失、前尿道瓣膜、原发性巨输尿管、马蹄肾、异位肾和膀胱外翻等疾病。②诊断标准:肾发育不良诊断根据1987 年美国小儿外科年会(AAP)泌尿组［4］的定义，肾发育不良分为3 型:发育不良，发育不全和囊性病变。其他CAKUT 病种诊断依据上述2 本泌尿外科专著的相关标准。

1.3 纳入病例标准 ①出院诊断含有本文1.2 中描述的CAKUT 病种的病例;②年龄＜16 岁;③病史档案有明确手术诊断的病例;④或影像学明确诊断需要随访的CAKUT病例。

1.4 排除病例标准 ①由于PUJO、VUR、UVJO 等可能需要行2 次或以上入院外科处理，虽然采集多次入住我院时的临床资料，但仅作为1 例病例计算;②排除病史档案无法获取本研究需要采集信息的病例。

1.5 需要说明的问题 ①本文首诊是指第1 次入住我院时的诊断治疗记录。②考虑到2008 年7 月至2009 年6 月因“三聚氰胺奶粉事件”政府提供免费泌尿系统结石筛查，使得更多的儿童进行泌尿系统疾病筛查，可能检出比正常暴露因素下更多的CAKUT 病例，属特殊暴露因素，本文将特殊暴露因素下诊断的CAKUT 数据单列比较分析;特殊暴露因素之外的、入住我院的CAKUT 病例为正常暴露因素;③鉴于CAKUT 某些疾病的病因通过产前筛查或体检可以发现，也与泌尿系统疾病的常见症状和体征相关，因此本研究在病史采集中主要截取:腹部症状(腰腹痛、腹部肿块或腹围增大)，排尿异常(排尿困难或尿滴沥)，肉眼血尿，尿路感染:如尿路感染伴体温≥37.5℃本文定义为尿路感染伴发热，体温＜37.5℃定义为尿路感染。④本文采集的B 超、排泄性膀胱尿道造影(MCU)、静脉肾盂造影(IVP)、肾脏动态显像(DTPA)、肾脏静态显像(DMSA)、MRI 和CT 信息均以住院当时影像学报告描述作为依据。⑤由于CAKUT 病种较为复杂，没有对年龄分组可资借鉴的文献支持，本研究在观察CAKUT 病种构成比时以2 岁作为年龄分组。

1.6 统计学方法 计数资料以百分比表示，率的显著性比较采用χ2检验，构成比线性趋势检验采用单因素线性回归;计量资料以±s 表示，均数比较采用t 检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 6 年间2 147 例符合纳入标准，排除734例多次入院病例，排除54 例本文需要采集的信息不完整、干预方式和结果不清楚的病例，1 358 例进入本文分析。男913 例，女445 例，男女比例为2.1∶1。首次入我院时平均年龄为(3.0 ±3.4)岁，其中0 ～2 岁753 例(55.4%)，～4岁195 例(14.4%)，～6 岁140 例(10.3%)，～8 岁113 例(8.3%)，～10 岁58 例(4.3%)，～12 岁63 例(4.6%)，～14 岁26 例(1.9%)，～16 岁10 例(0.7%)。其中正常暴露因素下符合CAKUT 诊断1 246 例(91. 8%)，2005 至2010 年分别为143、180、184、227、232 和280 例;特殊暴露因素下符合CAKUT 诊断112 例(8.2%)，2008 和2009 年分别为80 和32 例。首次入住我院接诊于泌尿外科占79.7%(1 082 例)，接诊于肾内科占16.3%(221 例)，接诊于其他科室占4.0%(55 例)。

2.2 CAKUT 住院构成比变化 图1 显示，正常暴露因素下CAKUT 的住院构成比2005 至2010 年呈缓慢增高趋势(P=0.004)，CAKUT 住院构成比特殊暴露因素下较正常暴露因素下上升0.67%和0.26%。

图1 2005 至2010 年CAKUT 的住院构成比Fig 1 The proportion of the CAKUT inpatients from 2005 to 2010

2.3 CAKUT 病种构成比降序排位 PUJO 567 例，占41.8%;VUR 217 例，占16.0%;双集合系统154 例，占11.3%(7 例合并PUJO，13 例合并VUR，61 例合并输尿管膨出，41 例合并输尿管异位开口);UVJO 143 例，占10.5%;排序前4 位的CAKUT 病种占总CAKUT 病例的79.6%。其余为:多畸形(129 例，9.5%)、肾发育不良(52例，3.8%)、PUV(23 例，1.7%)、输尿管膨出(16 例，1.2%)、多囊肾(15 例，1.1%)、单侧肾缺如(7 例，0.5%)、前尿道瓣膜(7 例，0.5%)、异位肾(4 例，0.3%)、巨输尿管(3 例，0.2%)、输尿管异位开口(2 例，0.1%)、其他19 例(输尿管中段狭窄11 例，膀胱外翻3 例，膀胱憩室3 例，巨膀胱2 例)。

正常暴露因素下CAKUT 前4 位病种构成比的年度变化差异均不显著(P ＞0.05)，将特殊暴露因素下筛查出的CAKUT 病例分别计算到2008 和2009 年中，前4 位病种构成比的年度变化差异亦均不显著(P ＞0.05)。

2.4 CAKUT 各病种与首次入住我院的病因情况 表1 显示，1 358 例CAKUT 患儿中，首诊通过产前B 超发现异常406 例(29.9%)，其中＜2 岁为89.4%(363/406)，产前B超检查发现异常产后诊断输尿管膨出、PUJO 和UVJO 均超过了40%，而且PUJO 、UVJO 和双集合系统＜2 岁诊断病例数是≥2 岁诊断病例数的10 倍。CAKUT 表现为腹部症状217 例(16.0%)、肉眼血尿20 例(1.5%)、排尿异常79例(5.8%)，其中输尿管异位开口2/2 例、前尿道瓣膜6/7例和PUV 12/23 例首诊时表现为排尿异常。尿路感染伴发热(270 例，19.9%)较单纯尿路感染(72 例，5.3%)首诊的构成比高，＜2 岁的尿路感染伴发热患儿(76.3%，206/270)也较单纯尿路感染患儿(41.7%，30/72)首诊的构成比高。在本文CAKUT 的18 个病种中，VUR 以尿路感染伴发热为首诊的比例最高(77.0%)，PUV、原发性巨输尿管和输尿管异位开口没有以尿路感染伴发热为首诊的患儿;在本文CAKUT 的18 个病种中以尿路感染首诊的患儿最多的是VUR，也仅29 例，而且构成比也较低(13.4%)。

在CAKUT 病种构成比前4 位的疾病中，PUJO 以产前B 超检查发现异常产后诊断的比例最高为42.5%，特殊暴露因素下筛查诊断占11.5%，以腹部症状为首发症状占25.2%;VUR 以尿路感染伴发热为首发症状最高(77.3%)，其次是尿路感染(13.4%);UVJO 以产前B 超检查发现异常产后诊断占42.0%，特殊暴露因素下筛查诊断占15.4%，以腹部症状为首发症状占13.3%;双集合系统以产前B 超检查发现异常产后诊断占27.3%，以尿路感染伴发热和腹部症状为首发症状分别占17.5%和13.6%。

2.5 影像学检查 1 330 例(97.9%)CAKUT 患儿进行B超检查，1 262 例(94.9%)发现异常征象，其中VUR 的B超异常检出率为68.5%(137/200 例)，其他病种的B 超异常检出率均＞94.0%。表2 显示，根据B 超检查和临床表现，CAKUT 各病种患儿选择性进行了其他影像学检查，包括反流情况(MCU)、功能状态(DTPA、DMSA)和形态学检查(MR、CT 和IVP)。400 例(29.4%)行MCU 检查;516 例(38.0%)行IVP 检查，573 例(42.2%)行MR 检查、209 例(15.4%)行CT 检查;1 061 例(78.1%)行DTPA、308 例(22.7%)行DMSA 检查。

2.6 治疗情况 1 089/1 358(80.2%)例根据CAKUT 的病种行相应的手术治疗，采用的术式包括重复肾切除术、输尿管移植术、肾盂成形术、囊肿切除术、造瘘术、肾切除手术和瓣膜切开术等;余269 例进行相应内科治疗后好转出院。

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表2 CAKUT 主要8 个病种患儿的影像学检查情况［n(%)］Tab 2 Results of imaging examination in 8 subtypes of CAKUT patients［n(%)］

3 讨论

美国一项出生缺陷登记系统推测的新生儿CAKUT 发生率为0.3% ～0.6%［2］，产前检查中CAKUT 的检出率为0.5%，两者数据较为相似。本研究在同一患儿多次入院仅计算1 次入院为前提条件下，以一家医院6 年间入院CAKUT 病例数为分子(1 358)，以同一医院同一时间住院病例数为分母(102 442)，CAKUT 住院构成比为1.33%。CAKUT 为泌尿系统解剖学异常的系列疾病，虽然对CAKUT 包含病种没有明确的定义，本文在复习了Ichikawa等［1］对CAKUT 的病种定义后，以较为公认的18 个CAKUT病种作为分析。本研究1 358 例CAKUT 患儿中，734 例多次入院，其中采用手术治疗1 089 例，687 例多次泌尿科治疗，反映了泌尿外科治疗的复杂性，也说明CAKUT 各病种的复杂性。

2005 至2010 年正常暴露因素下CAKUT 住院构成比呈缓慢增高趋势，考虑原因主要有:①检测的技术的发展，特别是B 超、CT、MCU、DTPA 等检测方法的应用，为CAKUT 的诊断提供了比较可靠的依据;②孕期检查的执行，为CAKUT 的早发现以及早治疗提供了良好的契机。

国外报道［5］的PUJO、VUR 和双集合系统的发病率分别为1/600 ～1/800、1/10 ～1/00 和1/20 ～1/125。1 项20世纪90 年代的韩国单中心数据显示，在肾脏和上尿路畸形中，VUR、PJUO 和双集合系统是最常见的畸形类型。从以上数据来看，虽然反映CAKUT 病种的统计方法不同，但PUJO、VUR 和双集合系统在CAKUT 病种发生率或构成比均为排序前位的病种。本研究显示，在各类CAKUT 病种住院构成比中PUJO 所占比例最高，VUR 位于第2，第3 位为双集合系统。

表2 显示，首诊通过产前B 超发现异常占29. 9%(406/1 358)，特别在以肾盂增宽为主要B 超特点的CAKUT 病种(PUJO、UVJO 和输尿管膨出)中比例尤其高，均超过40%，其中PUJO 和UVJO 在＜2 岁诊断的病例数是≥2 岁的10 倍，说明产前B 超筛查不仅对CAKUT 病种的发现具有重要意义，还可通过及时干预，避免肾功能受损，延缓其疾病进程，从而提高患儿的生活质量。

国外数据［6］显示，即使同一批新生儿，产后B 超的CAKUT 诊断率高于产前B 超筛查，约为1.6∶1(61∶38)。有国家和地区［5，7～9］尝试在婴幼儿时期或学龄期的健康儿童中进行泌尿系统B 超筛查，发现0.5% ～1.0%的筛查人群中确诊患有CAKUT 疾病。本文数据显示，首诊通过产前B 超未发现异常占70.1%，于出生后体检或有相应临床表现时才被发现CAKUT，其中包含了112 例特殊暴露因素下筛查的无任何临床症状和体征的、却达到手术干预指征的CAKUT 病例，这112 例占同期正常因素暴露下达到手术干预指征的CAKUT 病例的24.4%［112/(227 +232)］;同样在2008 和2009 年的特殊暴露因素下，国内其他单位的筛查诊断出1. 1% (295/26 989)［10］和2. 3% (334/14 256)［11］的CAKUT 患儿，其中文献［10］进行手术干预占38.6%(114/295)，进一步说明通过产前B 超未发现异常患儿中，CAKUT 在没有症状与体征出现时是不易被发现的，或者说症状与体征较轻时被忽视了，潜在的肾功能损害以及因此带来的患儿生活质量和家庭医疗负担不容乐观。

20 世纪80 年代中国台湾相关研究［7］显示，如每50 名儿童中发现1 例可能需要手术治疗的CAKUT 病例，B 超筛查的成本效益就可平衡。日本1994 至2001 年的数据［8］显示，在55 000 名儿童中发现了3 例潜在透析患儿，且这3 例患儿透析时间延迟了3.7 年，55 000 名儿童B 超筛查与3例延迟了3.7 年透析患儿的成本效益可平衡。中国是否有必要在产后再进行泌尿系统B 超筛查值得深思，相关研究显示，上海市2002 年孕产妇建卡率为86%［12］，平均产检次数8.07 次，其中流动人口产检率只有59%。以此推断，加上产前检查不正规漏诊的、产后没有症状与体征的CAKUT患儿的绝对数是庞大的，但从中国台湾与日本的B 超筛查成本效益平衡角度来看，似乎中国非常有必要在婴幼儿或儿童中进行常规泌尿系统B 超筛查，但前提条件是获得B超筛查的相关成本效益数据。

48.5%(658/1 358)的CAKUT 患儿是以泌尿系统症状和体征(腹部症状、血尿、排尿异常、尿路感染伴发热和尿路感染)为首发症状，除尿路感染伴发热外，其他症状和体征均为≥2 岁患儿病例数明显多于＜2 岁患儿，尤其是腹部症状和血尿，≥2 岁病例数是＜2 岁患儿的9.3 倍(196/21)和20 倍(20/1)，考虑可能与CAKUT 各病种早期症状不明显，随年龄增长而出现临床症状，本研究为回顾性的统计住院CAKUT 病种，说明这些因泌尿系统症状而发现CAKUT的患儿受疾病累及时间已很长，已达到了需要住院手术的严重程度。

在因泌尿系统症状而住院的患儿中，尿路感染伴发热占41%(270/658)，为CAKUT 病种主要的首发症状，特别在VUR 中，比例高达77.3%。尿路感染伴发热的泌尿系统症状体征中＜2 岁病例数是≥2 岁患儿的3.2 倍(206/64)，有研究认为发热性尿路感染(≥39℃)可作为肾脏实质受累的标志［13，14］，本研究定义的尿路感染伴发热体温虽然不是所有患儿均达到39.0℃，但尿路感染伴发热对于发现＜2 岁患儿CAKUT 也很重要。不伴有发热的尿路感染病情较隐匿，在临床中更容易被忽视，与尿路感染伴发热相比，病例数明显较少。许多学者认为高等级VUR 是尿路感染的高危因素［13，15，16］。

表2 显示，CAKUT 诊断相关的影像学检查中，进行B超检查者高达85%以上。双集合系统、PUJO、UVJO 以及多畸形中，B 超检查初步判断泌尿系统有无异常后，80%以上病例进行了形态和功能的影像学检查。而MCU 作为VUR诊断的金标准，通常作为临床VUR 的确诊或者其他鉴别诊断的排除而实施。用于了解泌尿系统功能的DTPA 和DMSA 检查也各有侧重。由于DTPA 注重的双侧肾脏的分肾功能以及泌尿系统排泄情况，临床中更多的用于PUJO、UVJO 和PUV 等梗阻性尿路疾病。DMSA 可了解肾脏疤痕情况，因此更多的用于VUR 的评估和随访。MR、IVP 和CT皆可用于了解泌尿系统形态，MR 由于其无创、无辐射和对肾脏显示更清晰等优点，近几年逐渐代替了IVP，使用率由2005 年的21.1%(24/114)增加至2010 年的83.2%(168/202)，成为了解泌尿系统形态的首选辅助检查。

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