金属夹钳夹联合高频电凝切除术治疗消化道息肉的疗效分析

胥宾芬 陈世耀 钟谷平 熊超亮 范惠珍

（1.宜春学院附属医院消化科，江西宜春 336000；2.复旦大学附属中山医院消化科，上海 200032）

金属夹钳夹联合高频电凝切除术治疗消化道息肉的疗效分析

胥宾芬1陈世耀2钟谷平1熊超亮1范惠珍1

（1.宜春学院附属医院消化科，江西宜春 336000；2.复旦大学附属中山医院消化科，上海 200032）

目的:探讨金属夹钳夹联合高频电凝切除治疗消化道息肉的疗效。方法:在内镜下应用金属夹钳夹联合高频电凝切除术治疗179例消化道息肉患者。术后内镜随访，评价治疗的安全性及有效性。结果:共成功切除216枚消化道息肉，息肉直径0.8～3.0 cm，平均直径2.1 cm；成功切除率100%；无患者发生术中出血，1例（0.5%）患者发生术中穿孔；5例（2.7%）患者术后2周内发生迟发出血，再次内镜下治疗均成功止血。术后病理结果显示，腺瘤性息肉是最多见病变，其中2例为息肉癌变。术后随访中6例患者息肉残蒂存留，再次予以内镜下切除。结论:内镜下应用金属夹联合高频电凝切除消化道息肉能显著降低术后出血的风险。

金属夹； 消化道息肉； 内镜高频电凝切除术

消化道息肉是一种常见病、多发病，部分类型的息肉如腺瘤性息肉具有较高的癌变率，因此一般主张对消化道息肉进行内镜下切除。目前采用消化内镜下高频电凝切除术治疗消化道息肉的疗效已得到广泛认可。该方法最常见的并发症是出血和穿孔，可发生于术中或术后2周内；尤其对于息肉直径＞2 cm或息肉蒂部直径＞1 cm的患者，并发症的发生率更高。内镜金属夹是近年来发展起来的一项内镜治疗的新技术，主要被用于急性消化道出血和消化道息肉切除术中出血的紧急止血治疗和预防［1］。在电凝切除前后，用金属夹对息肉进行钳夹可预防术中出血或术后延迟性出血。本研究采用内镜下金属夹钳夹联合高频电凝切除术对179例（216枚）消化道息肉患者进行治疗，有效地预防了术中和术后出血，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2011年1月江西省宜春学院附属医院收治消化道息肉患者179例（共216枚息肉），其中男93例，女86例；年龄14～98岁，平均53.6岁；179例患者中9例为家族性息肉病患者；13例患者多发息肉，其中2枚息肉者5例，3枚息肉患3例，4枚息肉者4例，3枚及以上息肉者3例。216枚息肉直径0.8～3.0 cm，平均2.1 cm。其中有蒂息肉93枚，亚蒂息肉78枚，宽基息肉45枚。消化道息肉分布位置:胃部息肉共27枚，其中胃窦部9枚，胃体7枚，胃底11枚；结直肠息肉共189枚，其中盲肠19枚，升结肠10枚，横结肠40枚，降结肠27枚，乙状结肠59枚，直肠34枚。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 术前准备

患者术前1周停用阿司匹林或者其它解热镇痛药物、抗血小板聚集药物及抗凝剂。术前检测血常规以及凝血功能。术前3 d进食少渣半流质饮食，手术前一天晚上20:00开始口服泻药，不宜服甘露醇。所有患者均采用静脉注射异丙酚进行全身麻醉。

1.3 治疗方法

依据息肉的不同形态、大小及基底部直径，在高频电凝切除术术前或术后应用金属夹。

1.3.1 有蒂息肉治疗步骤 对于有蒂息肉，先用金属夹钳夹息肉蒂部，再用圈套器套扎行高频电凝切除治疗（图1）。主要步骤为:内镜下发现病灶后充分清洁肠腔，待息肉基底部显示清楚后，观察息肉大小及蒂径情况。将已安装好的金属夹经内镜工作道送至内镜前端，伸出并充分张开金属夹，旋转释放器手柄上的旋转装置以调整方向，对准息肉基底蒂部按压后夹闭。金属夹完整钳夹后可完全阻断息肉蒂部滋养动脉，内镜下可见息肉由红色变成暗红色或紫红色，息肉体积变小。一般在息肉蒂部使用1枚金属夹即可完全阻断血流，如蒂部较粗也可对称性使用2枚或2枚以上金属夹。金属夹钳夹后再次调整内镜以充分暴露术野，经内镜工作通道伸出圈套器，在距离钳夹处0.5～1.0 cm处行圈套电凝切除病变。操作时应缓慢收紧圈套器，以防机械性切割出血。套牢息肉蒂部后尽量将息肉悬空于消化道腔中再行高频电凝切除，采取电凝切除，每次圈套电凝3～5 s，直至息肉脱落。

1.3.2 广基息肉治疗步骤 对于广基息肉，先行高频电凝切除息肉，再用金属夹完整对缝创面（图2）。主要步骤为:（1）应用内镜注射针在息肉基底部黏膜下多点注射肾上腺素、0.9%氯化钠和靛胭脂的混合溶液；（2）病变充分隆起后应用Hook刀切开病变边缘，以保证完整切除息肉；（3）应用圈套器高频电凝切除病变，采取电凝切除，每次圈套电凝电切5～10 s，直至病灶完全切除；（4）应用金属夹夹闭术后创面，如创面细微渗血可先用氩离子凝固器或热活检钳行止血处理，将安装好的金属夹经内镜工作道送至内镜前端，伸出并充分张开金属夹，使其一侧嵌入创面近端的正常黏膜，然后将其另一端侧向创面远端的正常黏膜推移，靠拢并夹闭金属夹。钳夹创面所用金属夹的数目视创面直径大小而定。

1.4 评价方法

息肉完整切除为治疗成功。患者术后腹胀但无需外科手术干预，视为无穿孔并发症发生。术后2周内无黑便和便血，视为无迟发性出血发生。

2 结 果

2.1 手术并发症

采用金属夹联合高频电凝切除术完全切除216枚息肉。其中5例患者治疗后2周内出现迟发性出血，急诊内镜检查发现创面金属夹过早脱落，在内镜下用金属夹再次夹闭创面后，均成功止血；1例患者术后2 h发生严重腹胀、腹痛，腹部X线平片诊断为气腹，保守治疗12 h后病情恶化，行腹腔镜修补术。

2.2 术后病理

216枚息肉的病理类型及分化程度见表1。2枚息肉癌变病例，术后病理检查证实分化良好，肿瘤限于黏膜层，基底部未见肿瘤组织，内镜随访，未进一步手术治疗。

表1 消化道息肉的病理类型及分化程度

2.3 随访情况

随访至2011年4月。6例患者残蒂存留，再次予内镜下完全切除；2例胃底息肉患者有创面金属夹残留，予活检钳拔除；其余患者术后创面愈合良好，残端脱落消失。

3 讨 论

本研究中，我们应用金属夹钳夹联合高频电凝切除术切除216枚消化道息肉，成功切除率100%；1例患者术中穿孔，穿孔率0.5%，与文献［2］报道单纯高频电凝切除术0.5%的穿孔率持平；5例患者2周内发生迟发出血，出血率2.7%，远低于文献［3］报道的单纯高频电凝电切术后7.6%～13.0%的出血率［3］。通过本研究，我们认为内镜下应用金属夹钳夹联合高频电凝切除术治疗消化道息肉具有以下优势:（1）带蒂息肉的滋养血管切断后如电凝不足会导致切割后残蒂出血，金属夹结扎息肉蒂部能有效地阻断息肉血供，起到预防出血作用；（2）广基息肉内镜下电凝电切术后创面较大，易出现渗血或明显出血，用氩离子凝固器或热活检钳止血的效果不是很理想，甚至破坏局部组织而增加肠穿孔的危险性，金属夹钳夹缝合创面可以阻断出血血管，达到充分止血目的；（3）创面较大较深时，炎症及溃疡可引起术后穿孔，用金属夹闭合创面，有利于创面愈合并减少肠道穿孔并发症的发生；（4）对息肉恶变侵及蒂部、需追加外科手术者，金属夹可以起到标记作用。

金属夹多于息肉切除后1～7周自行脱落并经肠道排出［4］，但金属夹有可能过早脱落导致出血。对于近期再次出血的病例，应再次在内镜下进行止血处理。为确保金属夹夹闭的可靠性，防止术后迟发性出血风险，我们的经验是:（1）合理选用不同类型的金属夹。普通金属夹张开最大范围仅1.2 cm，对于巨大息肉一次性夹闭蒂部较为困难，至少需要2枚以上金属夹才能完全阻断其滋养血管；应用Resolution TM金属夹对部分粗蒂息肉能一次性夹闭成功；（2）金属夹夹闭息肉蒂部时，手柄滑动推送金属夹要适度，保证金属夹张开到最大限度，推送不到位或后移过度均可造成金属夹张开度数减小，以致不能牢固有效地夹闭；（3）对于粗蒂息肉使用多枚金属夹时，要对称性、交叉性使用金属夹，以达到有效结扎。金属夹闭合下消化道息肉根部肛侧时较为简单，闭合根部口侧时由于位置暴露不佳，操作较为困难。钳夹后需观察息肉头端颜色的变化，以此决定使用金属夹的数目。有效结扎滋养动脉后息肉头端呈紫色，无效结扎则息肉颜色无变化；（4）为避免留置金属夹后影响内镜术野及圈套电切，金属夹应靠近息肉基底部并与蒂柄垂直；（5）圈套器勿触碰金属夹，以免损伤肠黏膜导致穿孔；（6）高频电切除息肉时，应根据息肉的大小、蒂的粗细调整好电凝频率，频率过高或时间过长易引起穿孔，电凝不充分则在切除息肉时易发生出血；（7）对于广基息肉切除术后创面，金属夹充分张开后，直视下转动金属夹释放器手柄，使金属夹开口与创面垂直。负压下吸引创面组织，使创面周围黏膜纠集以缩小创面，适时快速夹闭创面两侧组织，使用金属夹的数目以完全缝合创面为准。

对于消化道多部位多发性息肉，为防止一次性切除造成创面过多过大，引起出血、穿孔等严重并发症，手术宜采用分次切除法。采用分次摘除，可以缩短单次治疗时间，降低治疗风险。如果患者为多发性息肉患者，内镜下一次最多可以切除5枚息肉。患者于第1次息肉切除术后2个月再进行第2次切除较为合适。

金属夹联合高频电凝切除能有效地减少消化道息肉切除术后迟发性出血的发生率，并且在有活动性出血或有迟发性出血时选择金属夹止血治疗效果较好。

［1］Katsinelos P，Paroutoglou G，Beltsis A，et al.Endoscopic hemoclip application in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding:short－term and long－term benefits［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15（4）:187－190.

［2］Church JM.Experience in the endoscopic management of large colonic polyps［J］.ANZ J Surg，2003，73（12）:988－995.

［3］Doniec JM，Lohnert MS，Schniewind B，et al.Endoscopic removal of large colorectal polyps:prevention of unnecessary surgery？［J］.Dis Colon Rectum，2003，46（3）:340－348.

［4］Rollhauser C，Fleischer DE.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:an update［J］.Endoscopy，1997，29（2）:91－105.

Treatment of Gastrointestinal Polyps by Metallic Clips in Combination with Endoscopy Assisted High－Frequen－ cy Electric Snare

XU Binfen1CHEN Shiyao2ZHONG Guping1XIONG Chaoliang1FAN

Huizhen11.Department of Gastroenterology，The Hospital Attached to Yichun University in Jiangxi Province，Yichun 336000，China；2.Department of Gastroenterology，Zhongshan Hospital Fudan U－niversity，Shanghai 200032，China

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of metallic clips in combination with endoscopy assisted highfrequency electric snare for gastrointestinal polyps.Methods:A total of 179 patients with 216 gastrointestinal polyps were enrolled.All patients were treated with metallic clips in combination with endoscopy assisted high－frequency electric snare.Complications such as bleeding and perforation were observed in the procedures.All patients were followed up endoscopically for evaluation of efficacy and safety.Results:The gastrointestinal polyps diameter ranged from 0.8 cm to 3.0 cm，and the average diameter was 2.1 cm.The overall success rate was 100%.No patients had the complication of hemorrhage during the procedures.Perforation occurred in 1 patient（0.5%）.Bleeding occurred in 5 patients（2.7%）two weeks after polypectomy.Pathological results showed that adenoma was the most frequent type and there were coexistent malignancy in 2 cases.Six patients with residual pedicles underwent a secondary surgery.Conclusion:Using metallic clips in combination with endoscopy assisted high－frequency electric snare is effective and safe for the treatment of gastrointestinal polyps.

Metallic clips；Gastrointestinal polyps；Endoscopy assisted high－frequencyelectric snare

R57

A

范惠珍，E－mail:fanhuizhen＠163.com