分叉型一体式覆膜支架腔内治疗肾下型腹主动脉瘤的疗效

史伟浩 余波 王巍（复旦大学附属华山医院血管外科，上海 200040）

分叉型一体式覆膜支架腔内治疗肾下型腹主动脉瘤的疗效

史伟浩 余波 王巍（复旦大学附属华山医院血管外科，上海 200040）

目的:探讨应用分叉型一体式覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤和髂动脉瘤的疗效。方法:回顾分析采用分叉型一体式覆膜支架治疗的20例肾下型腹主动脉瘤和髂动脉瘤患者的临床资料。结果:20例患者植入分叉型一体式覆膜支架的手术成功率达100%，无围手术期死亡患者，且所有患者均未出现各类缺血性并发症。8例患者术后存在少量内漏（6例Ⅰ型内漏，2例Ⅲ型内漏），1周后内漏消失；1例患者术后发生急性肝肾功能不全，经内科治疗1周后恢复；2例患者术后出现腹股沟切口淋巴瘘，经换药愈合。平均随访15个月，所有患者未出现新的内漏和支架移位。1例患者术后1年在左侧分支支架内形成血栓，左侧髂动脉局部无血流，经导管接触溶栓治疗1 d后实现血管再通。结论:应用分叉型一体式覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤安全有效。

分叉型一体式覆膜支架； 腹主动脉瘤； 腔内修复

腹主动脉瘤是血管外科最常见的疾病之一，90%以上的腹主动脉瘤发生于肾动脉以下。主动脉瘤若治疗不及时，会因瘤体破裂而导致患者死亡。腹主动脉瘤的传统的治疗方法为内科随诊及外科开腹手术，但手术的高死亡率和各类并发症的风险对于外科医师和患者均是一项严重的挑战。自1991年Parodi等［1］应用人工血管支架成功完成第1例腹主动脉瘤腔内治疗以来，腹主动脉瘤腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）技术受到广泛重视并在全世界范围内被推广。随着生物医学工程学的发展，人们不断探索并改进人工血管支架的性能，以期提高EVAR的疗效。我院血管外科自2009年起采用不同类型的分叉型一体式覆膜支架对20例肾下型腹主动脉瘤、髂动脉瘤的患者进行治疗，均取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月—2012年3月我院血管外科收治20例肾下型腹主动脉瘤、髂动脉瘤患者，其中男性19例，女性1例；年龄53～81岁，平均73岁。20例患者中，真性腹主动脉瘤12例，其中真性腹主动脉瘤合并髂动脉瘤8例、真性腹主动脉瘤合并左侧髂动脉闭塞1例、真性腹主动脉瘤合并左髂动脉狭窄1例、真性腹主动脉瘤合并左侧肾动脉重度狭窄1例，单纯双侧髂动脉瘤2例，单纯1侧髂总动脉瘤1例，髂内动脉瘤破裂1例，腹主动脉分叉部穿透性溃疡致假性动脉瘤1例，腹主动脉下段致右侧髂动脉夹层1例，感染性腹主动脉瘤1例，感染性左髂总动脉瘤破裂1例。所有病例中合并冠心病者16例，合并高血压者13例，合并糖尿病者11例，合并肾功能不全者2例，合并大动脉炎者1例。

1.2 术前评估

术前对患者的腹盆腔部位进行计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查并进行三维重建，以便准确地评估腹主动脉瘤体的形态和大小、测量支架锚定区域瘤颈的尺寸以及瘤体的直径和长度等，并了解内脏分支血管和髂动脉的累及程度、有无附壁血栓和严重的钙化以及入路血管有无严重的扭曲和狭窄。本组病例瘤体最大直径30～80 mm，平均65.7 mm；髂动脉瘤体最大直径15～80 mm，平均31.2 mm；近端瘤颈长度15～40 mm，平均25.3 mm；其中2例近端瘤颈角度＞60°，1例主动脉分叉处最窄部位的直径达到16 mm。

1.3 手术方法

手术采用全身麻醉。选用分叉型一体式覆膜支架。在一侧腹股沟区做纵型切口显露同侧股总动脉；采用Seldinger法穿刺对侧股总动脉并置入8F鞘管，送入猪尾导丝和猪尾导管，配合猪尾导丝将猪尾导管送至对侧股总动脉，切开股总动脉将猪尾导管头端引出体外。将覆膜支架输送系统的分支导丝通过猪尾导管从对侧股动脉引出体外，撤去猪尾导管。从同侧股总动脉切口送入超硬导丝，沿超硬导丝将覆膜支架输送器推入患者体内，当输送器内衬位于肾动脉开口附近时，预释放覆膜支架，直至对侧分支及分支导丝从远外管中脱离出来。调整输送器，使对侧分支对准对侧髂动脉。将输送系统向下拉直至支架的分叉点定位于患者的主动脉分叉位置。依次释放覆膜支架裸段、支架主体、对侧分支、同侧分支。撤出输送系统后行CTA以观察腹主动脉瘤是否被完全隔绝、有无内漏以及肾动脉的显影状态、髂内动脉的保留情况和双下肢动脉的血供情况等。缝合同侧股动脉切口，用封赌器闭合对侧股动脉穿刺点。对于腹主动脉瘤合并左侧髂动脉闭塞和狭窄的2例患者，在行腹主动脉支架腔内修复术的同时，行左髂动脉支架植入术，其中1例选用覆膜支架，另1例选用金属裸支架；对于腹主动脉瘤合并左侧肾动脉重度狭窄的患者，先行左侧肾动脉支架植入术，再行EVAR手术；对3例髂总动脉瘤患者，术前先行一侧髂内动脉弹簧圈栓塞再行EVAR手术。

1.4 随访

腹主动脉瘤腔内修复1个月后进行影像学检查（CT或X线平片）。术后前2年内每半年随访1次，2年后每1年随访1次。随访的内容包括:与支架相关的内漏、瘤体大小的变化、主动脉或髂动脉锚定部位覆膜支架或支架组件移位的情况以及支架内的通畅率。

2 结 果

20例患者植入分叉型一体式覆膜支架的手术成功率达100%，平均手术时间为90 min，术中平均出血量为80 m L，术后平均住院时间5 d，平均住院费用79 673.21元。对于2例瘤颈角度＞60°的患者，1例在其瘤体近段和瘤颈段放置直管型覆膜支架，见图1；另1例放置一体式覆膜支架后自然纠正，见图2；这2例患者的治疗成功突破了以往如瘤颈角度＞60°即不能行腹主动脉瘤腔内修复术这一禁忌［2］。我们选用的分叉型一体式覆膜支架的2条分支的长度分别为30 mm和40 mm，可以至少保留一侧骼内动脉，因此本组病例无臀肌缺血或疼痛的并发症。所有患者围手术期30 d内无病死，8例术后存在少量内漏（6例Ⅰ型内漏，2例Ⅲ型内漏），出院时增强CT检查结果显示内漏均消失，见图3；1例术后出现急性肝肾功能不全，经内科治疗1周恢复；2例术后出现腹股沟切口淋巴瘘，经换药愈合。术后随访1个月—3年，平均15个月，未发现新生内漏和支架移位。随访过程中1例患者1年后出现不明原因左侧分支血栓形成，经导管接触溶栓治疗（尿激酶100万U）1 d后血管开通，见图4。

图1 主动脉瘤合并左肾动脉重度狭窄

3 讨 论

腹主动脉瘤支架型腔内修复术与传统手术相比，手术创伤较小，手术风险较低［3］。除少数腹主动脉瘤未累及骼动脉且瘤体近端和远端均有足够锚定区域的患者外，大部分腹主动脉瘤患者需要应用分叉型覆膜支架治疗［3－6］。

分叉型覆膜支架分为一体式和分体式两种。分体式支架在临床应用中具有以下特点:（1）分体式支架通过主体覆膜支架和分支覆膜支架两套系统分别导入后在体内对其组装完成植入，覆膜支架和输送系统构造简单，释放便捷；（2）分体式支架具有相对标准化的型号规格，可根据患者的血管锚定区域的直径和瘤体长度选用标准的支架组件在体内进行组装，支架直径符合瘤体近端和远端锚定区域的血管要求，而且支架长度可以完整地隔绝动脉瘤；（3）分体式支架依靠主体支架近端与瘤颈的锚定来固定支架本身，支架的分叉部位在动脉瘤腔内，故完全不需考虑血管分叉部位的解剖形态。如腹主动脉瘤未累及腹主动脉分叉部位并且分叉部位血管直径≤20 mm，两条分支由于受到血管挤压而无法完全展开，造成肢体缺血；（4）分体式支架需要主体支架与分支支架的对接来完成植入，在对接过程中存在导丝导入困难、操作时间长的问题，并且在衔接部位容易发生内漏、脱节和变形。相对于分体式覆膜支架，一体式支架在临床应用中存在以下优势:（1）由于支架组件不需在体内组装，从而避免了支架衔接部位Ⅲ型内漏的发生；（2）一体式支架的分叉部位位于腹主动脉分叉处，与支架近端及瘤颈锚定形成 “两点”固定，植入后长期稳定性更好；（3）一体式支架对侧导丝的提前放置可以缩短操作时间、简化手术步骤。

一体式支架适用于绝大多数腹主动脉瘤，尤其适合于主动脉分叉部位有狭窄或粥样硬化斑块的瘤体、腹主动脉夹层、腹主动脉存在局部狭窄的瘤体以及单纯的髂动脉瘤；对于瘤颈扭曲（角度＞60°）或者瘤颈较短（＜15 mm）的病例，可采用一体式支架配合腹主动脉近端延伸支架和裸支架进行治疗。一体式支架在临床使用时需要注意以下问题:（1）一体式支架对于主体支架的长度要求更为精确，主体支架过长易封堵肾动脉开口，主体支架过短则不能完全隔离瘤体而需要另外增加近端延伸支架，因此术前需要进行准确的影像学评估，必要时需要定制支架；（2）一体式支架释放步骤相对复杂，要求操作者非常熟悉支架释放系统；（3）操作时应确保主体支架和分支支架准确进入腹主动脉和两侧髂动脉内，并确保分支支架导引导丝无缠绕；（4）在支架定位的过程中注意控制分支支架的位置与形态，防止由于分支支架形态不佳而阻挡血流，导致肢体远端缺血；（5）支架释放后撤出输送系统的过程中，在通过血管狭窄部位时注意避免拉扯支架以免导致支架移位和破损；（6）一体式支架植入后可能在支架近端发生Ⅰ型内漏，如果支架近端锚定区有足够长度（＞15 mm），内漏可能为支架植入后未完全贴壁所致，随着支架的扩张内漏会逐渐消失，无需球囊扩张或植入Cuff导管，如果锚定区较短，建议进一步植入近端延伸支架。

总之，腹主动脉瘤支架型腔内修复术与传统手术相比，手术创伤较小，手术风险较低。分叉型一体式覆膜支架具有操作简便、长期稳定性好的特点，尤其适用于瘤体较小的腹主动脉瘤和单纯性髂动脉瘤。

［1］Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，1991，5（6）:491－499.

［2］司逸，符伟国，王玉琦.腹主动脉瘤的腔内治疗进展［J/CD］.中华普通外科学文献（电子版），2008，2（5）:404－408.

［3］Schwartz LB，Baldwin ZK，Curi MA.The changing face of abdominal aortic aneurysm management［J］.Ann Surg，2003，238（6 Suppl）:S56－66.

［4］Teufelsbauer H，Prusa AM，Wolff K，et al.Endovascular stent grafting versus open surgical operation in patients with infrarenal aortic aneurysms:a propensity score－adjusted analysis［J］.Circulation，2002，106（7）:782－787.

［5］Drury D，Michaels JA，Jones L，et al.Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm ［J］.Br J Surg，2005，92（8）:937－946.

［6］Baas AF，Grobbee DE，Blankensteijn JD.Impact of randomized trials comparing conventional and endovascular abdominal aortic aneurysm repair on clinical practice［J］.J Endovasc T－her，2007，14（4）:536－540.

Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm with Unibody Bifurcated Stent－Grafts

SHI

Weihao YU Bo WANG Wei Department of Vascular Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

Objective:To summary the clinical experience in applying unibody bifurcated stent－grafts for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Methods:From February 2009 to March 2012，unibody bifurcated stentgrafts had been applied in the treatment of 20 patients suffering from infrarenal abdominal aortic aneurysm and iliac aneurysm.Their clinical data were analyzed.Results:A total of 100%success rate of stent implantation has been achieved without perioperative deaths and any ischemic complications；postoperative endoleak occured in 8 cases（6 cases of type I endoleak，2 cases of type III endoleak），and endoleak disappeared in all of them within one week；acute liver and kidney dysfunction occurred in one case and it was relieved after medical treatment for one week；groin incision lymphatic fistula occurred in two cases and was healed by dressing change.Patients have been followed up for an average period of 15 months.No endoleak and stent migration occurred.Conclusions:Applying unibody bifurcated stent－graft for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm is less invasive，more convenient in operation and shows high stability without the risk of long－term migration.Therefore，this method is especially suitable for abdominal aortic aneurysm with narrow abdominal aortic bifurcation.

Unibody bifurcated stent－grafts； Abdominal aortic aneurysm； Endovascular repair

R654.3

A