血清NT-pro-BNP水平与腹膜透析患者营养状况和残余肾功能及透析充分性的关系

陈胜芳，崔春黎，马 骏，吴毅泰，王慧芳

(1.同济大学附属同济医院临床营养科，上海 200065;2.同济大学附属同济医院肾内科，上海 200065)

氨基末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)是反映心肌损伤和容量负荷的一项指标。循环中的NT-pro-BNP水平受心衰、左室肥厚、高容量、贫血、年龄和肾功能等因素的影响［1］，是诊断心室功能异常特异且敏感的指标。即使在肾功能严重受损的患者，NT-pro-BNP水平也能对心功能不全的严重性提供强力的预测信息，能预测终末期肾病患者的全因死亡率和心血管病死亡率［2-3］。腹透患者常伴有营养不良，随着透析时间的延长逐渐面临残余肾功能的丧失，因此，探讨营养以及残余肾功能对血清NT-Pro-BNP浓度的影响，对临床治疗具有指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2010年5月持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者58例，男35例，女23例，平均年龄(62.7±14.4)岁，透析龄(13.7±8.2)个月。常规使用1.5%或2.5%葡萄糖乳酸盐透析液，每日3～5袋。原发病:慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病14例，高血压肾病18例，其他8例。排除标准:持续腹透不满3个月;近1个月有腹膜炎感染史;并存慢性肝病、恶性肿瘤或肠功能紊乱者。选择年龄、性别与观察对象匹配，同期入院无心、肾功能不全或其他严重基础疾病的患者为对照组A;以病程处于CKD5期的非替代治疗患者为对照组B。

1.2 研究方法

1.2.1 营养不良评分 采用定量主观整体营养评价法(subjective global assessment，SGA)［4］，即 7 个方面:质质变化、进食情况、消化道症状、活动能力、病程及合病症、皮下脂肪变化、肌肉消耗。由轻到重5个水平进行评分，总分7～35分，7分为营养正常，分值越高表示全身营养状况越差。

1.2.2 人体测量 体质量为清晨空腹排空腹透液后测量的干体质量，体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。患者站立，上臂自然下垂，用皮脂厚度仪(由国家体委研究所监制)分别测量上臂中围(mid-upper arm circumference，MAC)以及三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)，上臂肌肉面积(mid arm muscle circumference，MAMC)计算公式:MAMC=(MAC-31.4 ×TSF)2/12.56。

1.2.3 腹膜平衡试验(peritoneal equilibration test，PET)2.5%的葡萄糖乳酸盐透析液2 L保留在腹腔内，分别于 0、2、4 h，取患者的透出液 10 ml，采集2 h的静脉血3 ml，测定葡萄糖和肌酐浓度;记录超滤量，收集24 h尿液、腹透液，测定尿素氮和肌酐浓度。将化验数据输入软件分别计算尿素氮清除指标(KT/V)和肌酐清除率指标(creatinine clearance rate，Ccr)。

1.2.4 残余肾小球滤过率(residual glomeruar filtration rate，rGFR)的计算 根据残余肾清除率估算，即残余肾小球滤过率=残肾［尿素氮清除率(Kt/V)+肌酐清除率(Ccr)］/2。体表面积为1.73 m2。

1.2.5 生化检测 血清NT-pro-BNP的测定采用电化学发光法(罗氏E601，试剂由罗氏公司提供，最大检测范围35 000 pg/ml)，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)采用散射比浊法，矫正钙=血清钙+0.08(40-白蛋白)，其他观察指标如甲状旁腺激素(intactparathyroid hormone，IPTH)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(lowe density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)等按实验室常规检测。

1.3 统计学方法

应用SPSS14.0统计软件包进行统计分析，描述性变量用±s或中位数表示;差别的显著性检验采用t检验、Mann-Whitney-U检验;采用 Spearman进行相关分析，多元相关分析采用线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血清NT-pro-BNP水平

研究显示CAPD患者血清NT-pro-BNP水平［6 641.00(2 527.00～17 647.50)pg/ml］较对照组A［70.68(34.21～151.35)pg/ml］明显升高，差别有统计学意义(z=-7.653，P＜0.001);而较对照组 B［5 305.00(2 261.25～11 236.25)pg/ml］略有升高，但差别无统计学意义(z=-0.731，P=0.465)。单因素相关分析显示，CAPD患者血清NT-pro-BNP水平与收缩压呈正相关，相关有统计学意义(r=0.303，P=0.021)，而与年龄、透析时间无相关性(r=0.182，P=0.171;r=0.118，P=0.379)。

2.2 血清NT-pro-BNP水平与营养状态的关系

Spearman相关分析显示，血清NT-pro-BNP与BMI(r=-0.304，P=0.020)、ALB(r=-0.385，P=0.003)、TSF(r=-0.308，P=0.028)和 MAMC(r=-0.333，P=0.017)呈负相关;与 SGA(r=0.361，P=0.007)呈正相关;与血脂指标 TC(r=0.061，P=0.651)、TG(r=-0.141，P=0.291)、HDL(r=-0.059，P=0.661)、LDL(r=0.201，P=0.130)无相关性。比较 CAPD患者BMI≥25 kg/m2和BMI＜25 kg/m2血清NT-pro-BNP水平，差别无统计学意义(z=-1.468，P=0.142);血清 NT-pro-BNP水平较高患者营养测量指标明显低于NT-pro-BNP较低患者，见表1。

表1 腹膜透析患者NT-pro-BNP较高组与较低组生化指标比较Tab.1 Differences of biochemical in higher NT-pro-BNP group compare with the lower group in CAPD patients(n=58)

2.3 血清NT-pro-BNP水平与透析充分性的关系

相关分析显示血清NT-pro-BNP水平与尿量、rGFR、残肾 Kt/V、总 Kt/V、残肾 Ccr、总 Ccr呈负相关，相关有统计学意义;而与透析Kt/V、透析Ccr无相关性，见表2。CAPD患者总Kt/v≥2.0患者血清NT-pro-BNP水平低于总Kt/v小于＜2.0患者，但差别无统计学意义［4 768(1 208～13 011)pg/ml vs.8 170(1 960～23 081)pg/ml，z=-1.061，P=0.289］;每 1.73 m2体表面积总 Ccr≥60 L/周患者血清NT-pro-BNP水平明显低于总Ccr＜60 L/周患者，差别有统计学意义［3 248(1 605～7 697)pg/ml vs.13 398(8 460～29 073)pg/ml，z=-3.248，P=0.001］。

表2 腹膜透析患者NT-pro-BNP与肾功能指标的相关分析Tab.2 Relationship between NT-pro-BNP and renal function indices in CAPD patients(n=58)

2.4 血清NT-pro-BNP水平的多因素回归分析

以腹膜透析患者的收缩压、残肾Ccr、定量SGA评分、血红蛋白等作为自变量，血清NT-pro-BNP对数转换水平作为应变量，进行多元回归分析，结果显示定量SGA评分和残肾Ccr是影响腹透患者血清NT-pro-BNP水平两个独立因素(β=0.313，P=0.015;β =-0.418，P=0.002)。

3 讨 论

人类BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，通过mRNA表达成BNP前体原，脱去N端的信号肽后成为BNP前体(pro-BNP)。pro-BNP在心室负荷或室壁张力的刺激下，由心室肌细胞分泌，并裂解为无活性的NT-pro-BNP以及具有生物活性的BNP。由于NT-pro-BNP的代谢性质稳定，临床上常用来代表BNP。长期以来，血清NT-pro-BNP水平主要用来评估左心室功能，是预测慢性心力衰竭敏感且特异的指标。研究证明［5］，血清NT-pro-BNP水平对慢性腹膜透析患者全因死亡率、心血管死亡率和心血管事件的预测较其对左室肥厚和心脏收缩功能的预测具有更强的预测价值。

与普通人群比较，尿毒症患者血清NT-pro-BNP水平升高是肾脏排泄减少以及慢性容量负荷共同作用的结果［6-7］。研究显示，尿毒症腹透患者以及非透析患者血清NT-pro-BNP水平较心肾功能正常者高出数十倍，血清NT-pro-BNP随肾功能下降而堆积，与文献报道一致［8］。可能与NT-pro-BNP主要依赖肾脏清除以及ESRD患者水钠排泄障碍，经常处于容量负荷状态有关，可见肾功能是影响血清NT-pro-BNP水平的重要因素。CAPD患者长期处于湿腹状态，是否会增加容量负荷而加重心脏负担，到目前为止尚无这方面的报道。Nakatani等［9］注意到CAPD患者的血浆BNP水平明显低于维持性血透患者，认为腹透患者的心脏负荷可能低于血透患者，容量控制更佳。结果显示，尿毒症腹透患者与非透析患者比较，血清NT-pro-BNP水平差别无统计学意义，可以推断腹透本身并不能改善终未肾功能状态，也不加重心脏负担。

慢性腹透患者由于摄入不足、蛋白质流失以及毒物潴留、微炎症状态等因素造成的代谢改变常伴有营养不良，营养不良的发生率高达18%～56%。有研究［10］发现上臂肌围面积低于正常的80%是腹透患者的风险因素。动物实验表明，严重营养不良可显著降低心肌细胞的体积以及心肌纤维的含量，引起心脏的萎缩或扩大;营养不良还会引起一氧化氮的合成减少，导致血管舒缩功能障碍，影响动脉粥样硬化性心脏病的发生发展［3］。本研究资料发现血清NT-pro-BNP浓度与血清ALB、MAMC呈负相关，与定量SGA评分呈正相关。多元回归分析显示定量SGA评分是NT-pro-BNP水平的独立影响因素。提示良好的营养状态和肌肉储备能提高心脏对压力负荷或容量负荷的耐受性，心肌代偿能力增强，使释放入循环中的BNP和NT-pro-BNP相对减少。

流行病学研究显示，BMI增高、肥胖、高血压、胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱等可促进心血管血流动力学和形态学的恶化，是心血管疾病的传统危险因素。已有研究证实［11］肥胖者的血清NT-pro-BNP浓度低于非肥胖者，终末期肾病肥胖患者的生存期更长。NT-pro-BNP浓度与胆固醇呈负相关。有人甚至提出了慢性肾病的逆流行病学现象。本研究结果显示血清NT-pro-BNP水平与BMI、TSF呈负相关，但与血脂代谢指标胆固醇、低密度脂蛋白等无相关性;进一步比较BMI≥25 kg/m2与BMI＜25 kg/m2患者的血清NT-pro-BNP浓度，差别无统计学意义。可以认为，腹透患者的NT-pro-BNP水平独立于传统的心血管风险因素。脂肪储备在一定程度上反映了机体合成代谢状态，表明BMI较高的腹透患者代谢环境尚未恶化。提示稳定的代谢环境有助于维持良好的营养状态，提高心脏耐受性，使血清NT-pro-BNP处于相对低水平。钙磷代谢紊乱是终未期肾病(end stage renal disease，ESRD)的常见并发症，也是转移性钙化的主要原因，其在ESRD心血管疾病形成中的作用越来越受到关注。有研究发现，腹透患者血清NT-pro-BNP水平钙磷乘积呈正相关，研究资料未观察到这种现象。

肾小球滤过率每下降10 ml/min，NT-pro-BNP升高37.7%。NT-pro-BNP的血浆浓度是ESRD全因死亡率和心血管死亡率的强力预测指标，独立于透析模式和其他已知的风险因素［12］。数据显示血清NT-pro-BNP水平与尿量、rGFR、残肾Kt/V和残肾Ccr等肾功能指标密切相关;多元回归分析显示:残肾Ccr是NT-pro-BNP水平的独立影响因素。保持透析的充分性是尿毒症患者保证生活质量、降低并发症及提高生存率的前提，尿素氮和肌酐是小分子蛋白质代谢产物，长期以来，Kt/V和Ccr是尿毒症患者透析充分性的主要判断指标。比较透析充分组与不充分组血清NT-pro-BNP浓度，肌酐清除充分组NT-pro-BNP水平下降明显。提示保持透析的充分性，有助于降低透析患者的心血管疾病和死亡风险。可见，尿毒症透析治疗过程中保护残余肾功能、延缓残余肾功能丧失的进程以及保持透析充分性具有重要的临床意义。

总之，腹透患者血清NT-pro-BNP浓度大幅升高，肾功能是影响NT-pro-BNP水平的重要因素，良好的营养状态是心脏负荷的保护因子，保持透析的充分性有助于降低血清NT-pro-BNP水平。与以往的研究结果不同，本研究未观察到血清NT-pro-BNP水平与年龄及透析时间的关系，可能系观察对象的透析时间不够长有关，有待于在以后的工作中进一步观察研究。

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