同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术后按需吸痰的疗效观察

吴丽花，葛广全，谢晓虹，甘玲丽，何书玲

（海南省农垦总医院心血管外科，海南 海口 570311）

·经验交流·

同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术后按需吸痰的疗效观察

吴丽花，葛广全，谢晓虹，甘玲丽，何书玲

（海南省农垦总医院心血管外科，海南 海口 570311）

目的 观察按需吸痰对心脏瓣膜置换手术同期冠状动脉旁路移植手术(CABG)术后患者肺功能恢复的影响。方法 60例瓣膜手术同期CABG患者按随机对照原则分为对照组及实验组，分别观察定时吸痰及按需吸痰对术后患者血流动力学、胸液渗出量、镇静药使用量和呼吸机辅助呼吸时间的影响。结果 实验组患者学流动力学受影响不明显，术后12h胸液渗出量、镇静药使用量、呼吸机辅助呼吸时间均较对照组明显减少。结论 按需吸痰对患者血流动力学影响小，可有效减少术后并发症，增加患者对吸痰的耐受性，在临床上有一定的实用意义。

按需吸痰；定时吸痰；瓣膜置换；CABG

随着人口老龄化发展和社会压力的不断增加，我国老年人出现冠心病合并心脏瓣膜病的患者越来越多,呈现出逐年上升趋势，年龄较高且病史较长是典型特点，多数患者伴有内科疾病，使得病情变得很复杂，加大了手术治疗的风险[1-3]。手术治疗可采取瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植手术(CABG)同时进行，不仅避免了二次手术，还降低了患者再次手术率，大大提高了远期的生存率[4]。较为常见的治疗方式为机械通气，不仅可以改善患者的通气状况，还能改善患者的氧合功能。痰堵是目前机械通气患者常见的并发症，可以通过吸痰将患者气道分泌出的过多痰液清除，但这样会降低患者肺泡中气体氧浓度，致使患者肺泡的容积及压力发生改变，引起低氧血症[5]。以往传统的每1～2h吸痰的护理措施，易造成低氧血症，气道黏膜损伤，增加肺部感染、咬管、吐管、呛咳、躁动等的发生率，致使血流动力学的不稳定、血压增高、胸液渗出增多、镇静药物用量大等不良后果，反复刺激，还可导致带机时间及监护时间延长。本文探讨按需吸痰对心脏瓣膜置换手术同期冠状动脉旁路移植手术术后患者血流动力学、术后12h胸液渗出量、镇静药使用量和呼吸机辅助呼吸时间的影响，探究更合理的吸痰频率及指征，以期更好的促进术后患者肺功能的恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2011年11月我院收治的瓣膜置换术和CABG共同治疗的患者60例，年龄45～78岁，平均（65.13±8.76）岁，其中男性36例，女性24例。根据原发病不同可分为：冠心病合并瓣膜病变35例，瓣膜病合并冠心病25例。按照NYHA的分级标准进行心功能分级，患者为Ⅱ～Ⅳ级：Ⅱ级患者5例，Ⅲ级患者41例，Ⅳ级患者14例。并发症：合并高血压17例，糖尿病7例，肝功能不全9例，肾功能不全5例。经动态心电图的检查，结果显示心房纤颤24例，左心室肥大11例，右心室肥大15例，左束支传导阻滞4例，右束支传导阻滞6例。经冠脉造影检查显示双支病变患者39例，三支病变患者16例，四支病变患者5例。

1.2 治疗方法 所有患者的手术均采用全麻且在低温体外循环下施行，分别取患者的左乳内动脉、大隐静脉作为备用。将患者的主动脉和上、下腔静脉分别进行插管，进而建立一个体外循环体系。在术中要对患者的心肌进行保护，将冷血停搏液间断顺灌、经冠状静脉窦逆行灌注两种方法结合使用。在患者心脏发生停搏后要先将桥血管的远端进行吻合，后进行患者的心内治疗术。将患者的心脏置于原位，二尖瓣及主动脉瓣进行成形术或进行替换，患者的瓣膜均采用人工机械瓣膜。

1.3 术后监护方法 所有患者在手术治疗后返回原科室进行监护，参考患者血流动力学的监测结果，对其进行正性肌力及血管活性药物的使用，纠正患者体内的代谢紊乱，并补充血容量，给予患者预防感染并发症、降低肺动脉压、扩张冠脉、控制血糖、控制血压等一系列治疗措施。患者在监护室内至少监测22h，最长可达60h，个别患者进行二次开胸，平均监测时间为28h。所有患者均采用经口气管插管，在病房内运用德国Drager Evita-4型呼吸机对患者进行辅助通气，参考患者的临床指标变化，适度调整其参数。

1.4 实验方法 按照随机对照原则，将60例手术患者按术后按需吸痰及定时吸痰分为实验组和对照组，实验组31例，对照组29例。在血流动力学稳定的前提下，实验组做到每2h听诊一次肺部，结合痰鸣音、呼吸机气道压力等情况，有痰则叩背，体位引流后予彻底吸痰，吸后再次听诊；对照组按要求每2h叩背后吸痰，两组均在患者出现咳嗽或床旁听到痰鸣音时立即予以吸痰，且严格按无菌技术操作。吸痰前后给予纯氧3min吸入，结合痰液性质调节呼吸机的温度、湿度，适当雾化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。比较两组患者血流动力学指标、术后12h胸液渗出量、镇静药使用量和呼吸机辅助呼吸时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据资料的分析整理，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在吸痰前和吸痰后10min心率变化不明显(P＞0.05)；实验组患者术后平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)的变化在吸痰前及吸痰后10min比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而对照组术后平均动脉压、中心静脉压的变化在吸痰前及吸痰后10min比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。实验组术后呼吸机辅助呼吸时间、术后12h胸液渗出量、镇静药物使用量均较对照组明显降低，差异具有统计学意义，见表2。

表1 两组患者吸痰前后血流动力学及动脉血氧分压变化（±s）

表1 两组患者吸痰前后血流动力学及动脉血氧分压变化（±s）

注：与同组吸痰前比较，▲P＜0.05。1mmHg=0.133kPa

指标 对照组吸痰前 吸痰后10min实验组吸痰前 吸痰后10min HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)94.3±6.192.5±4.312.8±4.596.5±8.4102.7±7.9▲16.3±5.2▲92.8±6.793.4±4.211.6±2.295.2±7.596.6±10.114.4±7.8

表2 两组患者术后镇静药物的使用量、胸液的渗出量、呼吸机辅助呼吸的时间比较（±s）

表2 两组患者术后镇静药物的使用量、胸液的渗出量、呼吸机辅助呼吸的时间比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

指标 对照组 实验组术后12h胸液渗出量(ml)丙泊酚使用量(ml)呼吸机辅助呼吸时间(h)150.2±23.570.5±12.812.8±6.5120.9±44.5△55.6±16.2△10.7±5.2△

3 讨 论

按需吸痰使护理操作向个性化需求发展转变。有研究表明，参考患者具体病情，对其进行及时吸痰，调整缓患者气道吸引时的频率[6]，按需吸痰比按时吸痰更为符合治疗要求：首先，按需吸痰减少了对患者吸痰带来的不必要刺激。对痰液不多的患者，定时吸痰会造成明显不良后果，如术后未清醒患者，可造成肺泡塌陷致、小气道痉挛致低氧血症，气道黏膜损伤，增加肺部感染机会等并发症；清醒患者除上述不良后果外，还会产生对抗及恐惧心理，因不能耐受而咬管、吐管而对抗治疗，造成呛咳、躁动，致使血流动力学的不稳定、血压增高、胸液渗出增多、镇静药物量的加大、呼吸机辅助呼吸时间延长等。对痰液较多的患者要及时而不是定时吸痰，以免延误病情甚至发生并发症。因此，护士要根据患者病情的个体差异性，掌握患者疾病的各项监测指标及信息，掌握准确的吸痰时机并根据患者痰液性质做出相应的加温、加湿、雾化、体位引流等处理，以达到有效吸痰。我科采取定时听诊肺部痰鸣音或在患者咳嗽、床旁闻及痰鸣音时及时给予吸痰以达到最佳吸痰效果，有效稳定患者的血流动力学指标、血氧饱和度，减少胸液渗出，减少镇静药物的使用量，缩短了呼吸机辅助时间，减少了术后并发症，增加患者对吸痰的耐受性，在临床上有一定的实用意义。

[1]马黎明,褚 衍,徐向明,等.心脏瓣膜替换并冠状动脉旁路移植同期施行手术40例报告[J].心肺血管病杂志,2009,28(5):301-303.

[2]林明裕,丁 毅,廖伟光,等.老年退行性心脏瓣膜病心律失常与心率变异性关系的探讨[J].海南医学,2009,20(1):14-16.

[3]张 红,吴朝光,李儒正,等.老年人心脏瓣膜置换术围术期处理[J].海南医学,2007,18(8):74-75.

[4]Kobayashi KJ,Williams J A,Nwakanma L,et al.Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass:assessing the impact of multiple grafts[J].Ann Thorac Surg,2007,83(3):969-978.

[5]Gerden IP,Rovers MM,Grypdonck MH,et al.Open and closed end otracheal suction systems in mechanically ventilated patients:a metaanalysis[J].Crit Care Med,2007,35(1):260-270.

[6]宋维晓,贺建秀.支气管镜在人工气道管理中的作用[J].医药论坛杂志,2010,7(31):175-177.

R654.2

B

1003—6350（2012）16—128—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.055

吴丽花(1972—)，女，海南省万宁市人，主管护师，本科。

2012-03-01）