浅析居民健康档案管理存在的问题与对策

潘红梅 山东省泰安市泰山区疾病预防控制中心 271000

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录［1］。它是一种专门档案，居民健康档案管理是《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》11项内容的首项内容，是做好其他工作的基础。随着深化医药卫生体制改革总体要求，在创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能过程中，居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，其管理已是摆在医护工作者面前的一个重要课题。

1 居民健康档案的内容、要求及意义

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。具体包括：（1）个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。（2）健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。（3）重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重型精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。（4）其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等［2］。居民健康档案必须符合真实性、科学性、完整性、连续性、可用性的要求。健康档案是更好地解决社区居民主要健康问题、开展预防保健服务的依据，是为各级政府及卫生行政部门完善决策提供参考，有助于基层卫生服务的规范化，更好的配置卫生资源。特别当前医患矛盾比较突出，更有助于和谐社会的发展。

2 居民健康档案管理存在的问题

2.1 对居民健康档案管理认识不足 有些人认为对居民健康档案只是做样子，走形式，只是花钱，产生不了效益。只重视数量，不重视质量；只重视建，不重视管。致使一边建立，一边遗失。

2.2 信息填写质量不高 居民健康档案不仅有个人健康信息，还有接受卫生服务的记录。有的记录过于简单、不规范；有的不完整，没有连续性；有的书写潦草，看不清；有的随意涂改；更有甚者填写不真实。使档案的性质因失真而失去意义。

2.3 兼职档案人员不固定 一是由于档案人员大都是护士兼职，除了做好一部分护理工作之外，还要兼任档案管理，工作繁重琐碎，业务量大，而工资待遇低，导致他们思想波动；二是参加业务培训和交流的机会少，标准了解不透，工作不熟练，缺乏工作热情。

2.4 档案管理环节上不规范 自2009年以来，有了居民健康电子档案。档案全部数字化，既是美好愿望，也是奋斗目标，由于受到经济条件以及其他因素的制约，现在居民健康档案是纸质和电子档案同时管理。电子档案不能直接记录，而是通过纸质档案收集整理后，再输入电子系统。目前电子系统在档案管理方面，虽然在档案检索和统计上有所帮助，但作为居民健康档案保管单位——社区卫生服务站（中心），重点和难度还是纸质档案的管理。主要表现在：归档制度不完善，如归档的时间安排不合理，归档的手续不齐全；居民健康档案的整理不规范，没有根据单位的实际情况进行排列和编目，不便于保管和利用。

2.5 档案管理硬件投入不够 保管好、利用好档案，离不开良好的硬件设施。有的档案室房间狭小，橱内档案拥挤，档案装具得不到及时补充；有的设在楼顶或过道，保存条件恶劣；档案室缺少“八防”设施（防潮、防霉、防鼠、防虫、防火、防尘、防光、防高温），长期下去，严重影响居民健康档案的寿命。

3 建议

3.1 加大投入，确保资金落实到位 居民健康档案的建立是一项利国利民的工程，居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件。健康档案的信息来源是基层医疗卫生人员为居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等基本公共卫生服务过程的记录，而要为居民提供基本公共卫生服务需要充足的医疗技术人员、经费作为保障的，因此要保障基本公共卫生服务可持续发展，建立真实、准确、完善的居民健康档案，就要各级政府把公共卫生服务经费纳入财政预算，并做好专项资金拨付和使用监督检查，确保公共卫生服务经费落实到位、专款专用。同时要处理好社会效益和经济效益的关系，积极利用多渠道、多层次、多元化的方式进行筹资，逐步把居民健康档案建起来，并管理好。

3.2 大力宣传，提高档案意识 首先加强档案法的宣传，从领导到兼职档案人员真正认识到档案工作在居民健康档案中的重要地位，增强他们做好档案管理的自觉性。其次注重典型事例的宣传，使他们充分认识到做好档案工作的好处，激发他们做好档案工作的主动性。特别是领导的档案意识提高了，档案工作的环境就会改变，制约居民健康档案管理的因素就会减少。

3.3 抓住重点，维护档案的完整 居民健康档案建立后，居民接诊、复诊和随访过程中的记录等，都要及时补充、完善。居民健康档案流动性比较强，其管理特点是动态的、连续的。必须注意以下几点：一是建立保密制度。居民健康档案与其他档案有所不同，很多属于个人隐私的内容，如果保管不当，会有负面影响，必须遵守职业道德，不能随意外接或泄密。二是建立“随时归档”制度，随时归档就是“即时”的归档方法，主要是指与居民健康档案有关内容，必须在特定的时间移交档案室，任何人都不能延误或拒绝归档的一种制度［3］。各单位要根据居民健康档案的多少和需要归档的数量，确定时间，并做好登记。如新建立的居民健康档案要在一个工作日内交档案室；健康体检表、接诊记录表、儿童检查记录表、孕产妇记录表、慢性病服务记录表等表格，要在5个工作日内交档案室等。

3.4 加强培训，提高档案管理水平 档案工作是一项专业性很强的工作，档案人员的素质，直接影响居民健康档案的管理水平。加强兼职档案人员培训，提高档案管理水平是实现档案管理规范化、现代化的重要保证。首先要加强职业道德教育，其次要加强业务学习，定期参加培训班，使其档案管理水平不断更新，以便最大限度地提高居民健康档案的管理水平。对兼职档案人员培训要注意以下几点：一是培训工作要由易到难，由局部到全部，使他们快速掌握档案管理的基本知识。二是培训与实际操作相结合，使他们不但掌握理论知识，还要掌握基本技能。三是培训与现场指导相结合，使他们尽快了解不足、及时纠正。四是岗前培训和在岗培训相结合，档案人员不仅懂得档案知识，还要懂得信息技术和相关知识，只有一专多能，才能更好地做好居民健康档案管理工作。

3.5 整合信息资源，提供现代化的服务 居民健康档案的重点及其价值不在于建，而是在于用，建是基础，用是关键［4］。它是社区进行健康诊断与管理的有效途径。如：对某高血压患者的档案，通过分析血压及其他的变化，对他的用药、饮食及生活方式等方面指导，进行个性化的服务。为满足医护人员的需要，提高居民健康档案的利用率，首先要整合现有的信息资源，居民电子健康档案与其他系统进行无缝连接。不同系统之间，实行信息的充分共享与数据的有效交换［5］。其次，打破不同部门的信息隔离，为医护人员检索信息提供高效便捷的方式，更便于居民健康档案信息资源的利用［6］。使其才能越用越“活”，成为保障居民健康的完善依据，为提升社会整体福祉，为更多的人创造更健康、更幸福的生活。

［1］中华人民共和国卫生部.卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的 指 导 意 见 ［EB／OL］.［2009－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn.

［2］中华人民共和国卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011年版）［EB／OL］.［2011－05－24］.http：／／www.moh.gov.cn.

［3］张燕，穆德荣.“随时归档法”的探索和实践〔J〕.山东档案，2012，1：51.

［4］潘华，陈虹.居民健康档案管理使用过程中存在的问题及对策〔J〕.社区卫生保健，2011，10（6）：390－391.

［5］张敏辉.论利用居民电子健康档案创建社区卫生管理服务新模式〔J〕.中国健康月刊：学术版，2011，30（4）：278－279.

［6］潘炳凯，蔡桂芹.社区居民健康档案的开发与利用〔J〕.中国中医药现代远程教育，2010，8（2）：124.