骨科老年患者术后认知功能障碍的护理体会

辜伟艺 福建省泉州市第一医院十二病区 362000

随着社会人口的老龄化，骨科手术的老年患者不断增加，术后出现认知功能障碍的患者也越来越多。术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）患者存在坠床、拔管、自伤等安全问题，一旦发生将产生康复延迟、住院天数延长和医疗费用增加等不利后果。本文在复习文献的基础上，回顾性研究和总结我院自2005年1月－2012年1月以来，60例年龄在65岁以上的高龄患者术后发生认知功能障碍的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例患者，其中男35例，女25例，年龄65～86岁。骨折部位：髋部骨折20例，股骨干及股骨粗隆骨折10例，胸腰椎骨折8例，胫排骨骨折4例，肱骨外科颈骨折16例，下肢截肢2例；麻醉方式：全身麻醉34例，腰硬联合麻醉26例。所有患者均在术后3d内出现不同程度的精神症状，神经系统体检未发现阳性体征。患者发病时根据简易精神状态量表对其进行评估，60例患者可分为抑郁型20例，表现为嗜睡、唤之不醒，或神情淡漠、对外周环境变化反应迟钝、对答失常；兴奋型35例，表现为麻醉苏醒后躁动不安、多语甚至谵妄、失眠等大脑皮层兴奋症状，术后48h以上症状持续存在；混合型5例，表现为抑郁和兴奋症状交替出现。

1.2 治疗 保持呼吸道通畅、给氧，保持水、电解质平衡和循环稳定以及必要的营养支持等。抑郁型患者口服多虑平（50mg，3次／d）等抗抑郁药物，兴奋型患者肌内注射镇静、安眠药物，如地西泮（10mg）、氯丙嗪（25mg）等。

1.3 结果 60例患者术后均未出现严重并发症，认知功能于发病后3～16d逐渐恢复，痊愈出院。住院时间为18～26d。

2 护理要点

2.1 当术后患者出现异常精神症状时，通过简易精神状态量表了解其认知功能下降的程度和类型，同时报告医生帮助患者做相应的检查以排除中枢神经的器质性病变。了解其精神症状发作的交替性，并依据护理部制定的安全评估表，对患者压疮、导管、坠床等安全情况进行评估，系统掌握资料，做到护理干预的预见性。对存在不安全倾向的行为提高警惕，并在床头插上警示标识，引起重视。

2.2 根据医嘱，及时、准确用药，用药时进行双向核对，严密监控。由于患者是老年人，静脉弹性降低，脆性增加，且存在意识障碍，常发生无意识的肢体活动，易造成穿刺部位药液外渗及穿刺针意外拔除。因此，常规给予患者颈内静脉留置针，避免反复穿刺对血管损伤，导管与皮肤常规予缝合固定，每班评估导管插入深度，避免发生意外，加强皮肤护理，使用气垫床，保持床单位整洁，定时协助翻身。

2.3 对于躁动不安、躁狂的患者，床边安装护栏，必要时给予约束带约束肢体，同时评估患者精神状态及药物治疗效果，确定是否可以减少约束。本组病例中由于个别患者家属不忍心或是担心患者四肢受伤，而私自放松对患者的约束，造成2例患者颈内置管意外被拔，3例患者尿道拉伤并轻微血尿，均按导管意外滑脱处理程序及时处理并记录、上报、跟踪。同时要尽量创造安静的环境，减少探视时间和次数，尽量避免外界对患者精神的刺激和干扰，使患者能够平稳地度过围术期，促进原发病的恢复。对于恢复期患者，因其定向能力尚未完全恢复，加强对其日常活动的指导和防护，鼓励其适当进行运动，坚持循序渐进的原则，必要时使用拐杖、轮椅等。

2.4 详细向患者及家属解释POCD的发病机制，讲解情绪、认知状态与疾病的关系，以及心理、精神因素对疾病预后及转归的影响。让他们了解POCD的良好预后，消除其顾虑，使患者积极配合相应的治疗及护理，促进其更快、更好地康复。患者认知功能逐渐恢复过程中，加强与患者交流，了解并尽量满足其需求，与其建立良好互信的关系，从而对患者实施更具针对性的认知行为干预[1］。

3 讨论

术后认知功能障碍是指麻醉和手术后出现的记忆能力下降、注意力不能集中等认知功能改变，严重者还会出现人格和社会行为能力下降，其临床表现为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退，甚至还能发展为永久性的认知障碍（阿尔茨海默病），丧失独立生活的能力，严重影响生活质量[2］。Rasmussen等[3］推荐的诊断标准如下：（1）记忆障碍，表现为对信息的学习和回忆能力下降；（2）决策功能扰乱，如计划、组织、次序、抽象等；（3）注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；（4）语言障碍，如语言理解、组词等。

目前POCD发病机制尚未清楚，一般认为，老龄是POCD的主要危险因素和长期因素，在中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉、多种因素联合诱发或加重的神经功能退行性改变，涉及中枢神经、内分泌和免疫3大系统的紊乱[4］。

总之，只要了解POCD患者认知功能障碍的特征，掌握对POCD患者认知状态的评估方法，进行科学的护理，就能够促进患者认知功能的康复，提高日常生活自理能力和适应能力，改善患者生活质量，减轻家属心理和经济负担，对老年痴呆患者的全面康复和回归社会具有明显促进作用。

[1]韩臻，王卫红，于佳，等.老年人的认知特征及护理〔J〕.齐鲁护理杂志，2003，10（9）：780－781.

[2]Saravay SM，Kap LM，Kurek J，etal.How do delirium and dementia increase length of stay of eldery general medical inpatient〔J〕.Psychosomatics，2004，45（3）：235.

[3]Carrascal Y，Casquero E，Gualis J，etal.Cognitive decline after cardiac surgery：proposal for easy measurement with a new test〔J〕.Interact Cardiovsasc Thorac Surg，2005，4（1）：216－221.

[4]Lombard FW，Mathew JP.Neurocognitive dysfunction following cardiac surgery〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2010，14（2）：102.