功能性内镜鼻窦手术治疗慢性鼻－鼻窦炎320例临床分析

龚 成

（湖北民族学院附属医院 耳鼻咽喉科，湖北 恩施445000）

慢性鼻－鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，严重影响患者的生活质量。近年来，随着技术的成熟、设备的更新，功能性内镜鼻窦手术已成为治疗慢性鼻－鼻窦炎的一种有效方法。回顾性分析2007年4月—2008年12月笔者亲自实施功能性内镜鼻窦手术、换药、术后随访的320例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者320 例，男181 例，占56.56%，女139 例，占43.44%。年龄最小15岁，最大65岁，平均51岁。病程最短半年，最长26年。临床表现主要有：鼻塞、脓涕、鼻后滴漏、头痛、嗅觉减退、鼻出血、眶周肿痛等。所有患者术前均曾行长期（3个月至5年）药物保守治疗，疗效欠佳；术前全部患者均行鼻窦冠状位CT 扫描，部分加做鼻窦轴状位CT扫描；术前均行鼻内镜检查。所有患者术前均行血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查，均无手术禁忌症。并按《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》（1997年，海口）分型分期，其中1型153例，占47.81%，2型105例，占32.81%，3型62例，占19.38%。

1.2 麻醉方法

195例采用局部麻醉，即1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，结合1%利多卡因行鼻堤和中鼻道入口处行筛前神经终末支阻滞麻醉；125例采用气管插管全身麻醉，其中80例术中采用控制性降压。

1.3 手术方法及术后随访

手术步骤参照Messerklinger术式，根据病情开放各组鼻窦腔，鼻中隔偏曲的同期行鼻中隔偏曲矫正术85例。术后随访：患者取坐靠位，均采用1%丁卡因加1%麻黄素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉并收缩，在0°、30°、70°鼻内镜直视下，对手术后鼻腔各窦口开放后重新闭锁，窦口周边生长囊泡、鼻腔粘连等情况用鼻内镜鼻窦手术器械进行相应处理，恢复正常鼻腔解剖结构。术后随访时间：术后10天之内不作任何处理，仅根据情况去除少量积血、血痂及胶状分泌物，10天左右行第一次换药处理，以后间隔半月随访1次，持续约2个月，以后间隔2～3个月随访1次，持续约半年，以后半年至1年随访1次即可。

1.4 疗效判定标准

以《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》（1997年，海口）为标准。

2 结果

本组320例均行鼻内镜鼻窦手术治疗，术后定期随访半年至1年左右。术后随访1个月，期间随访次数均为2～3次，达到治愈为238例，占74.4%；术后半年，期间随访次数约5～6次以上，效果欠佳的25.6%的病人经过术后定期换药及配合药物治疗，治愈63 例，占19.8%；总有效率达94.2%。剩余19例，占5.8%，病人仍有流涕，时有头痛，依据鼻内镜下检查，归于无效。

3 讨论

慢性鼻－鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，是多种因素共同作用的结果，其中许多因素仍不是很明确，但窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）阻塞是已知慢性鼻窦炎病因中的最主要因素。功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻－鼻窦炎的有效方法之一，其治愈率可达80%～90%［1］，本文总治愈率为94.2%，与文献报道基本一致。25.6%在首次或术后2 个月随访效果不理想的患者，经过术后随访、换药，治愈率明显提高。5.8%的患者经过术后随访及换药，效果仍欠佳。分析如下：

与患者解剖异常与特异性体质有关：①鼻外观无明显异常，但鼻腔明显狭窄，手术时术腔狭小，操作难度相对较大，影响手术操作，从而影响疗效。②术中出血量多且迅速，影响视野，手术难以彻底或易出现并发症。而出血与多种因素有关，有些是可以预防的，如炎症、操作粗暴、术中控制性降压等。③筛泡过于肥大压迫钩突，钩突骨质硬化或与鼻腔外侧壁粘连紧密，上颌窦口向外下凹陷，切除钩突困难或不完整，影响上窦口开放，窦口周边创面较大，术后易闭锁及生长囊泡。④鼻中隔结节过于肥厚，无明显偏曲及畸形，但致双鼻腔明显狭窄影响通气，主要是由于鼻中隔筛骨正中板处过于肥厚所致，此类患者建议在行中鼻甲成形、双下鼻甲部分切除术同时再行鼻中隔筛骨正中板去除，可以很大程度上增大鼻腔通气面积。⑤病人未定期随访，加之反复多次手术，鼻腔结构破坏，如中鼻甲缺失、鼻腔内息肉复发、术后囊泡及肉芽增生等。再次手术结构不清难度增大，息肉复发、瘢痕增生出血迅速，影响术野。⑥反复上呼吸道感染、过敏体质、免疫缺陷等都会影响术后疗效。具有过敏性素质、再感染等的患者术后鼻息肉的复发率明显增高［2］。

与围手术期、手术中、术后随访有关：①对疾病认知水平、对医疗的不信任等原因使得不少患者不按医生制定的合理方案进行治疗，盲目要求手术，使得术前准备不充分，术中黏膜肿胀、炎症较重，影响手术操作，影响疗效。②药物治疗仍是鼻窦炎治疗的重要环节，不少患者因对疾病认知水平及过分担心药物副作用而不按要求用药，随意停药或自行滥用药，疗程不够或药物选择不当导致术后疗效不佳。③鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发生密切相关［3］，故鼻中隔高位未矫正完全，嗅裂未完全暴露，术后患者症状不能解除。④术后鼻内窥镜定期复查是保证手术成功的关键，它与手术具有同等重要的作用［4］。换药过于频繁、过早去除鼻腔内血痂不利于伤口恢复；再者换药间隔太长，部分患者会发生粘连、闭锁。

总之，功能性内镜鼻窦手术是在鼻内窥镜下进行的直视操作，视野清楚，能显著改善患者鼻腔鼻窦的通气引流，应根据患者的个体差异做好围手术期、手术中及术后随访的处理，从而达到有效治愈慢性鼻窦炎的目的。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：88.

［2］ 黄选兆.实用耳鼻喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：245.

［3］ 马有祥，于德林，邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268 例临床分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）：29－31.

［4］ 程华中，叶志富，姜宏阳.内镜鼻窦手术508例临床分析［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：218－219.