循证护理在预防乳腺癌切除术后早期并发症的应用

田迎霞 湖北职业技术学院医学分院，湖北省孝感市 432000

乳腺癌根治术后易发生皮下积液、患侧上肢水肿、皮瓣坏死等并发症，导致切口延期愈合，后续治疗不能按期进行，给患者的精神和身体造成很大的痛苦，如延长住院时间、加重经济负担等。2006年5月－2011年5月我院对102例行乳腺癌切除术的患者实施循证护理，以预防乳腺癌切除术后早期并发症的发生，取得了满意的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者102例，均为女性；年龄28～69岁，平均年龄41岁。其中乳腺外上象限80例，外内象限6例，内上象限11例，内下象限3例，乳晕区2例；术前合并有高血压22例，合并糖尿病4例；行纵行梭形切口14例，横向梭形切口84例，斜行梭形切口4例。行乳腺癌根治术5例，改良根治术95例，单纯乳房切除术2例。无手术死亡病例，无术中输血。术后出现并发症16例，并发皮下积液9例，皮瓣坏死6例，术后出血1例，均予以保守治疗后治愈。

1.2 方法

1.2.1 确定问题。乳腺癌切除术是治疗乳腺癌的主要方法之一，由于乳腺癌的手术切除范围大，清扫腋窝淋巴结后形成较大的手术创面，增加了术后并发症发生的机会，另外患者均为女性，乳房的切除对爱美的女性容易产生心理负担，从而影响到患者的免疫功能及相应的病理生理改变，出现各种术后并发症。乳腺癌术后的主要护理目标是减少各种术后并发症的发生。我院通过对102例患者的具体情况进行分析，确定需要循证护理的问题主要有术后皮下积液、皮瓣坏死、术后出血、患侧上肢功能受限、心理忧郁的护理等。

1.2.2 寻找循证支持。通过查找相关的文献数据库，系统寻找乳腺癌手术后并发症的预防和护理方面的文献，对资料进行分析，并将所获得的证据和护理专业技能、临床路径的实施及结合患者的需求综合考虑后制定并实施护理措施。包括术前心理护理、患侧腋窝皮肤护理、术后营养支持、并发症的防治。

2 循证护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前护理。循证：乳腺癌的主要症状是患者无意中发现患侧乳房的肿块，伴有长大后出现的胀痛或侵犯胸壁肌层、皮肤后出现相应的症状，一旦发现乳腺肿块后，患者会产生较多顾虑。护理措施：（1）做好与患者的沟通工作。由于患者的文化程度不同以及社会、家庭环境等的不同，患病后的心态有很大的差异，护士在进行护理前要先了解患者的心理状态以及患者焦虑、恐惧的原因，再根据患者文化程度等个人特点进行有针对性的交流和心理护理，使患者积极配合治疗。（2）护理中家属的心理支持对患者的病情和转归起着重要的作用。在护理时注意对患者家属进行心理的疏导和疾病简单教育，使其知道乳腺癌手术治疗及综合治疗的重要性，这样可以增强患者接受手术治疗的心理预备能力。（3）术前向患者及家属交代手术的注意事项，简要说明手术的切除方法和可能出现的并发症，使患者及家属术前对乳房切除后有一定的心理准备，对出现术后并发症有一定的认知，避免术后情绪激动、心理上难以接受等情况。

2.1.2 基础疾病的护理。循证：高血压、糖尿病会导致患者心血管及许多脏器功能受损，特别是糖尿病会导致机体一系列的病理生理改变，导致患者机体抵抗力、免疫力下降，加上乳腺癌手术创伤大，皮瓣薄，容易出现感染，伤口愈合能力差等表现。因此，患者整个围手术期控制好血压、血糖显得尤为重要。护理措施：（1）术前监测血压、血糖，遵医嘱给予降压药物及皮下注射胰岛素，并根据监测值调整用药量，控制好血压、血糖，以利手术的顺利进行。（2）术后注意监测血压和血糖的变化，注意糖、蛋白质、维生素的补充和胰岛素的用量。

2.1.3 皮肤护理。循证：由于乳腺癌发展到一定程度侵犯淋巴管和乳房悬韧带，出现相应的桔皮征、酒窝征，有的出现乳头内陷、溢液等症状，手术区域特别是患侧腋窝的毛发，容易造成术后的切口感染，影响切口的愈合。护理措施：（1）护士要做好告知患者的工作，使其理解皮肤出现上述表现是因为乳房病变所致，应该避免抓擦，以免弄破皮肤而至皮肤破溃感染，耽误手术适时进行。（2）术前保持患者术区清洁卫生，建议患者术前清洗术区皮肤。（3）及时为患者剪短指甲并磨平，术前准备中要剃掉患侧腋窝毛发。

2.2 并发症的防治

2.2.1 皮瓣坏死。循证：乳腺癌根治术时需要游离皮瓣，将皮肤与其下方的动脉血管直接切断，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的根本原因。手术切口的设计也会影响皮瓣的血供，切口缝合时张力的大小将影响皮瓣的血液循环。因为张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，同时小动脉供血也会受影响。术后皮下积液造成皮瓣长期处于漂浮状态，不能及时与胸壁建立血运联系也是主要原因之一。另外术中电刀的使用可使皮瓣血管网大面积破坏，如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死率［1］。再者术后切口用胸带加压包扎也可以导致皮瓣缺血或血供不良造成皮瓣坏死。护理措施：（1）观察切口周围及术区皮肤颜色有无发白、发紫等缺血表现，查看胸带是否加压过大，影响了局部皮瓣的血供，及时调整胸带松紧。（2）术后避免过多使用止血药物，术后3d出血不多时尽早使用改善微循环的药物，促进皮瓣与胸壁建立血运联系，预防皮瓣的坏死。（3）术后1周尽量减少患侧肢体的活动，以利皮瓣与胸壁能相对固定的愈合，避免皮瓣和胸壁间的移位，若发现切口周围有小面积的皮瓣坏死，可以行红外线照射，促进局部的血液循环，有利于切口的早期愈合。

2.2.2 皮下积液。循证：乳腺癌根治术后导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是乳腺癌手术后淋巴管瘘和创面渗液，由于乳腺的淋巴回流途径丰富，淋巴管网多，加上腋窝的淋巴清扫，可能会有小的淋巴管未结扎而形成术后淋巴瘘，乳腺癌手术的创面大是造成渗出多的主要原因，另外可能与患者术前低蛋白血症、营养不良有关。引流不畅的原因是引流管堵塞、负压吸引的负压过小、引流管放置的位置不当等原因造成［2］。护理措施：（1）密切观察患者引流管每天引流量的变化，引流量突然减少时要注意观察皮下是否有积液形成，要保持负压引流管的通畅。（2）经常更换敷料，保证皮肤的透气和干燥，切口换药时注意用手指检查切口周围、腋窝、胸骨旁、肋缘上等地方的皮瓣是否有波动感，若发现有积液时可以穿刺抽吸后加压包扎此处。（3）不要过早拔除引流管，过早拔除引流管后容易造成皮下积液，当每天引流量在10ml以下时方可考虑拔除引流管，拔管前嘱患者尽量减少患侧上肢的活动，以预防皮下积液的形成［3］。（4）针对患者术前低蛋白血症、营养不良的情况，予以补充白蛋白，加强营养支持治疗等措施，减少积液的形成，促进患者术后的康复。

2.2.3 出血。循证：乳腺癌手术范围大，皮瓣、胸大小肌及腋窝的创面均可能出血，特别是胸肌间和腋窝小的血管在术后可能出现出血，原因是小的血管术中电刀电凝闭塞后，当患者患侧上肢活动胸肌收缩时再开放出血，少见的原因有血管结扎线的松脱、患者凝血功能异常等原因。护理措施：术后密切监测患者的生命体征，观察引流管的颜色和引流量，若引流管引流出来的是鲜红的血性液体，而且引流量突然的增多，在输液量充足的情况下出现烦躁不安、伤口处、患侧腋窝胀痛，面色发白、血压下降，提示有术后大出血的可能，要立即向医生汇报，快速建立静脉通道，加速补液并迅速做好再次手术止血的准备工作。

2.2.4 患侧上肢肿胀活动受限。循证：乳腺癌手术需要行患侧腋窝淋巴清扫，腋窝的淋巴脂肪组织需要切除，可能引起上肢的淋巴回流受阻不畅，或是腋窝皮瓣与腋窝血管、肌层一起愈合后腋窝皮肤牵拉，血管变形扭曲，还有瘢痕组织挛缩等使得上肢术后肿胀，活动受限。护理措施：术后将患侧上肢抬高，胸壁切口敷料及腋窝处皮肤和胸带间垫上厚约5cm棉花，减少胸带的过度加压或压迫不均匀，有利于上肢的静脉回流和淋巴回流，若出现上肢的肿胀，可以使用脱水药物及改善微循环的药物减轻肿胀，同时在手术恢复后加强患侧上肢功能的有序锻炼，恢复上肢的基本功能。

3 讨论

循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，将科学证据与临床经验、患者的需求相结合，获取实证，作为临床护理决策依据的过程［4］。乳腺癌是指来源于乳腺组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占各种恶性肿瘤7%～10%［5］。目前手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学治疗、内分泌、放射治疗及生物治疗。近年来乳腺癌的手术治疗主要行改良根治术，再辅以其他综合治疗手段，术后5年生存率有了明显提高。虽然乳腺癌改良根治术取得了良好的疗效，但术后皮下积液、皮瓣坏死、患肢功能障碍和水肿仍是困扰临床医生和患者的主要问题。积极做好围手术期的观察和护理，预防并发症的发生是患者术后早期恢复的关键。护理人员在对本组患者进行围手术期护理过程中，根据患者的实际情况，结合最新的护理理念及护理经验，制定并实施最佳护理方案，使得患者术后并发症的发生率有了明显下降，大大减少了患者的住院周期、减轻了患者心理压力和经济负担、节约了医疗资源、加快了患者术后康复、提高了护理质量，值得在临床工作中推广应用。

［1］徐岩，马新艳.乳腺癌根治术后皮瓣坏死原因与护理〔J〕.医药产业资讯，2006，3（3）：93.

［2］赵立伟.乳腺癌术后皮下积液的预防和治疗体会〔J〕.海南医学，2009，20（3）：83.

［3］毛国璋，刘恒源.改良方法对乳腺癌改良根治术后皮瓣下积液及皮瓣坏死的疗效〔J〕.中华实用医药杂志，2004，4（17）：152.

［4］邓小梅，张静平，黄海珊.国内开展循证护理的困境分析〔J〕.中国实用护理杂志，2006，22（10）：57.

［5］吴在德，吴肇汉，等，主编.外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社.2008：308－313.