12例产后出血导致子宫切除临床分析

李 华 江苏省赣榆县人民医院妇产科 222100

产后出血为产科的危急重症，是孕产妇主要的死亡原因之一。绝大多数产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈，但仍有少数保守治疗无效，需行子宫切除术。本文回顾性分析我院2008年6月－2011年6月收治因产后出血行子宫切除术者12例临床资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月－2011年6月我院住院分娩产妇10 128例，产后出血192例，发生率为1.91%，出血量1 000～4 000ml，平均出血量2 190ml。孕妇年龄23～45岁，孕36～42周。有180例产后出血患者经保守治疗临床治愈，但仍有12例严重出血者经保守治疗无效行子宫切除术。12例中剖宫产9例，阴道分娩3例，初产妇2例，经产妇10例。

1.2 方法 分析12例因产科因素行子宫切除术患者的原因及处理。

1.3 治疗方法 12例患者经过针对不同出血原因的保守治疗，包括药物治疗（如催产素、米索前列醇等缩宫剂、一般止血药）和子宫按摩、子宫胎盘附着面局部缝扎、子宫内壁肌层局部缝合等，同时给予输液、输血、纠酸、抗过敏、抗休克等处理。如效果差，为保留子宫可先行宫腔填塞、B－lynch缝合子宫，无效再行子宫切除。根据出血部位及原因，决定子宫切除的方式，具体操作步骤同常规的子宫切除术[1］。

2 结果

2.1 胎盘植入5例，占41.7%，继发性宫缩乏力4例，占33.3%，妊娠合并多发子宫肌瘤2例，占16.7%，羊水栓塞引起DIC 1例，占8.3%。均经过针对不同出血原因的保守治疗，无效再行子宫切除术。

2.2 出血量1 000～4 000ml，平均出血量2 190ml。根据出血部位及原因，决定子宫切除术的方式。12例病例行次全子宫次切除术9例，占75%；全子宫切除术3例，占25%。

2.3 抢救成功11例，1例外院转诊因羊水栓塞合并弥散性血管内凝血（DIC），积极抢救无效死亡。

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量＞500ml，为产科危急重症，是我国产妇死亡的首要原因[2］。子宫切除是抢救产后出血重要而有效的手段，但对产妇身体及心理造成巨大影响，患者容易出现自卑羞怯心理，故对于年轻的孕产妇切除子宫要慎重。

本文发现因胎盘植入因素导致子宫切除患者最多，占41.7%，多为胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，产后由于胎盘植入部分子宫肌层收缩不良，血窦开放，出血量多。若植入面积不大、没有感染、穿孔等严重并发症出现时，可以通过快速徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、楔形或部分切除植入的胎盘、宫腔填塞结合等方法尽量保留子宫。但如果有下列情况，需及时行子宫切除手术：（1）穿透性胎盘植入，合并子宫穿孔并感染；（2）完全胎盘植入面积＞1／2；（3）作楔形切除术后仍出血不止者；（4）药物治疗无效者或出现异常情况等；（5）胎盘早剥，一旦发生严重子宫卒中也应果断地行子宫切除[3］。

子宫收缩乏力也是急症子宫切除的重要手术因素，本组共4例。子宫收缩乏力引起产后出血量一般很多，但只要发现及时并处理得当，出血是易于控制的。最直接、迅速、有效的止血方法就是加强宫缩，治疗方法包括各种手法的子宫按摩，应用宫缩剂及钙剂等，随着前列腺素类宫缩剂的应用，宫缩乏力的处理更加容易。此外还可以应用特殊子宫缝合方法（如B－Lynch缝合、子宫打补丁法）、宫腔纱布填塞术、宫腔水囊压迫术、子宫动脉上行支缝扎术，髂内动脉结扎术等方法处理。临床上有下列几种情况需行子宫切除术：（1）宫缩乏力性产后出血，对于上述处理难奏效，出血有增多趋势。（2）子宫收缩乏力时间长，子宫肌层水肿、对一般保守治疗无反应。（3）短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症，已来不及实施其他措施，应果断行子宫切除手术。

本组患者有两例因妊娠合并多发子宫肌瘤剖宫产出血行子宫切除。妊娠合并子宫肌瘤多采用肌瘤剔除术，多发性子宫肌瘤也应尽力逐个肌瘤剔除，避免了产褥期子宫肌瘤变性及以后的子宫切除手术。但妊娠期子宫肌瘤往往增大明显，供血丰富，术中出血风险较大[4］。本组1例患者为高龄产妇且无再次生育要求，多个肌瘤剔除后，局部肌层缝合困难、组织撕裂、创面出血不止选择子宫次全切除术。另外1例患者子宫多发肌瘤，且瘤体部位不集中，估计做肌瘤剔除术后几乎无残存健康的子宫肌层，而选择子宫次全切除术。

本组有1例外院转诊患者因羊水栓塞合并弥散性血管内凝血，经切除子宫、抗过敏、抗休克等积极治疗，但终因多脏器功能衰竭死亡。

总之，胎盘及子宫收缩乏力是产后出血子宫切除的主要原因，对产后出血的处理应根据其出血原因，出血的量和出血的速度，用各种不同的止血方法进行抢救。在保守治疗无效的情况下，急诊子宫切除术是抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段。对于难以控制并危及产妇生命的产后出血，则应当机立断行子宫切除术，挽救产妇生命。

[1]马水清，边旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术〔J〕.中国实用妇科与产科杂志〔J〕.2001，17（1）：39.

[2]乐杰.妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：205.

[3]贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：112－113.

[4]王伽略，杨孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理〔J〕.中国实用妇科与产科杂志〔J〕.2007，23（10）：740－743.