CBCT在上颌窦提升中的应用

张 炜 河南赛思口腔医院种植科，河南省郑州市 450008

锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT），也称数字容积 CT（digital volume tomography，DVT），最早由意大利和日本学者于20世纪末各自独立研发[1］。近年来，随着影像医学的进步，在欧美发达国家CBCT已经广泛应用于口腔种植、正畸疗效评价、复杂牙槽外科手术、口腔局部系统重建及牙体牙髓复杂疾病的处理等[2］。由于早期牙槽骨的快速吸收，给人工牙种植修复造成一定的难度，特别在上颌后牙区，由于上颌窦的存在，常常导致垂直骨量不足，上颌窦提升技术能够解决上颌后牙区骨量不足的种植问题.而上颌窦提升又是种植计划的难点，如何有效发挥出CBCT重建颌骨横断面及立体影像的作用，尤其是上颌窦底等的定位问题，已经成为国内广大口腔种植医生面临的重要课题。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2008－2010年来我院就诊的口腔科病例记录中已拍摄CBCT的患者17例29枚植体。其中男8例，女9例。年龄29～67岁。要求患者不吸烟，种植区骨质无感染。术前进行常规口腔检查，制取种植研究模型。

1.2 材料 本研究采用种植系统：Bicon种植体及种植器械盒由美国Bicon公司提供，bio－oss生物骨粉及bio－gide生物骨膜由美国欧司海斯公司提供.设备选用韩国怡友三合一CBCT机，集数字化全景，数字化头颅，数字化三维锥形束CT于一体。

1.3 方法 术前拍摄CBCT，根据获得的三维图像，测量牙齿缺失区牙槽骨高度和宽度，确定齿槽骨骨密度，观测上颌窦窦底形态，制定合理完善的种植计划，并在影像中直接模拟定位，设计出植入种植体的直径、长度和植入的角度，如果骨量不足，同时设计附加骨增量手术。同意术后拍摄CT的患者，术后加拍种植术后CT，观察种植体的位置、与上颌窦的位置关系、上颌窦底黏膜是否穿孔，获得手术第一手资料。

1.4 手术过程 术前1d给予预防抗生素治疗。上颌窦外提升：麻醉：通常行上牙槽后神经阻滞麻醉，为减少出血，于切口周围组织内注射少许麻醉剂。麻药采用碧兰麻。切口：在牙槽嵴作切口，切口远中可延至上颌结节区，近中至尖牙区，并使近中切口向近唇侧延伸约1～1.5cm。

翻瓣开窗：用骨膜剥离器将黏骨膜瓣全层掀起暴露上颌窦前外侧壁。上界在眶下孔下方5mm；下界与上颌窦底呈水平；前后界以能充分暴露开窗术区及放置种植体为宜。以高速冷水金刚砂球钻形成椭圆形骨开窗轮廓。用球钻轻轻打磨，至见兰色窦膜为止。上水平线作半层骨切除。细心分离上颌窦底黏膜，彻底剥离窦底、内、外、前、后壁之下份窦黏膜，使黏膜和骨块向内上方抬起，置入明胶海绵以维持高度。种植体植入：按术前确定位置或外科模板植入相应数量种植体。在上颌窦黏膜和暴露的种植体周围植入骨混合物。开窗口覆Bio－Gide生物膜，关闭创口。

术后连续口服抗生素12d，使用洗必泰漱口12d，注意预防感冒。9月后行复合树脂牙桥临时修复，2～3个月后接入永久修复体。定期复查。上颌窦内提升：常规消毒铺巾，行局部麻醉后，从上颌缺牙区牙槽嵴顶，由远心向近心切开，剥离软组织瓣，暴露牙槽嵴。在拟植牙位置，根据CT测量的数据，先用2mm先锋钻钻到距上颌窦底1mm处，此处为皮质区。再以扩孔钻以50r／min，50Ncm的低转速，高扭力，不冲水钻法，依序扩孔，至窦底下1mm的皮质骨。使用上颌窦提升器稍用力，小心往上敲击，待穿通窦底至上颌窦黏膜时，可感到不再有阻力感，此时勿再深入，以口镜反射目视或捏鼻鼓气法，检查是否有窦膜破孔，若无，则依序换用不同型号的器械继续向上敲击，将穿通处稍加扩大即停止。再次检查是否有窦膜破孔，若无，则将调制好的骨粉用输送器送入窦底至窦膜下的窦腔内。同时植入种植体，缝合龈瓣；术后医嘱2周内勿擤鼻涕，不用吸管吸食，局部冰敷2d，注意口腔卫生，氯己啶漱口液漱口，口服抗生素7～10d。

2 结果

17例患者29枚植体全部成功植入，2例上颌窦内提升患者手术后出现鼻腔滴血性清稀液，使用消炎药，观察半月后，症状消失。通过分析，在CBCT导航下进行上颌窦提升手术，缩短了手术时间，减轻了患者的手术痛苦，提高了手术成功率。

3 讨论

传统的二维放射学检查手段只能对上颌窦底骨高度给出初步检查，对于上颌窦底解剖形态及内部是否存在骨间隔情况无法充分预估。本文患者在上颌窦提升术前行CBCT检查，可使术者充分了解上颌窦内部结构，提前制定相应的手术计划，以减少相关并发症的发生。自20世纪90年代后期CBCT首次应用于口腔三维成像以来，口腔CBCT技术逐渐成为口腔影像医生和CT技术研究人员共同关注的热点[3］。在口腔临床应用中，CBCT解决了常规二维透视成像技术所固有的影像重叠、失真等问题，在种植术前计划、阻生牙分析、牙体牙周病诊断等需要三维分辨能力的应用中具有显著的优势。本组病例有2例上颌窦底穿孔，患者经CBCT检查后发现穿孔点，上颌窦底部血液凝集，种植体根尖平齐上颌窦底平面。相关研究认为上颌窦黏膜破裂在5mm以下时可不经过特殊处置，一段时间后上颌窦黏膜将会自然愈合，大于10mm以上的破裂孔建议初次关闭伤口后延期种植体植入[4］，根据术后CBCT检查所示，改用短种植体后可以完全封闭上颌窦底破裂孔，效果良好。常规的曲面断层及牙片是两维影像学检查手段，对于上颌窦内部结构的判断误差较大，对手术中上颌窦底黏膜破裂的情况不能做出准确的影像学判断。而CBCT三维影像学检查可以清晰判断上颌窦底骨面的形态，及上颌窦内是否存在骨间隔等特殊解剖结构，对于种植牙术前设计具有重要意义，可以减少手术难度及相关并发症的发生。

CBCT是口腔影像学革命性的发展，为种植术前设计以及术中检查提供了三维的影像信息，其作用在复杂病例中尤为突出。CBCT对上颌窦内部解剖结构和术后上颌窦底情况以及修复前种植体周围骨结合情况能够做到精确评估，为术者针对相应情况作出合理处置方法提供了宝贵的临床医学资料。

[1]Arai Y，Tammisalo E，Iwai K，etal.Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use〔J〕.Dentomaxillofac Radiol，1999，28（4）：245－248.

[2]Guerrero ME，Jacobs R，Loubele M，etal.State－of－the－art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement〔J〕.Clin Oral Investig，2006，10（1）：1－7.

[3]Macleod I，Heath N.Cone－beam computed tomography（CBCT）in dental practice〔J〕.Dent Update，2008，35（9）：590－592，594－598.

[4]Toffler M.Osteotome－mediated sinus floor elevation：a clinical report〔J〕.Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（2）：266－273.