闭合复位及小切口逆行交锁髓内钉治疗股骨远段骨折

史东平 宋 波 李 垠 厉雷明 江苏省连云港市第一人民医院骨科 222002

股骨远段骨折包括股骨下1／3骨折和股骨髁上、髁部骨折，是临床常见骨折之一，其治疗方法有多种，疗效各异。自2008年4月－2011年9月，我院采用闭合复位及小切口逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨远段骨折22例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄21～62岁，平均年龄37.6岁。受伤原因：跌落伤5例，交通伤14例，重物砸伤3例；闭合性骨折19例，开放性骨折3例。其中股骨下段粉碎性骨折9例，横斜形骨折6例，中下段多段骨折3例，髁上骨折2例，髁间Y型骨折2例。合并同侧胫腓骨骨折2例，同侧髌骨骨折2例。患者入院后予以行胫骨结节骨牵引或下肢皮牵引，开放骨折待伤口无明显红肿、无渗出，体温正常后手术。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，常规消毒铺巾，有胫骨平台或胫骨骨折者先完成胫骨手术，使膝关节屈曲30°左右，进钉点的暴露根据受伤情况，一般做膝前内侧或外侧小切口约3～5cm，从髌韧带内侧或外侧切开关节囊，牵开髌韧带进入膝关节，显露髁间窝，后交叉韧带起点前方5mm为进针点，用弯头开口器开口后，先用8～9mm的扩髓器将开口处扩大，通过“金手指”复位器将导针经开口处逆行插入股骨远端髓腔，轻度屈膝牵引复位骨折，试行闭合复位穿导针，以骨折断端的活动度来证实骨折复位及导针穿入情况，证实将导针经开口处逆行插入骨折远近端髓腔后，退出“金手指”，用扩髓器沿导针扩髓，扩髓腔时应由小到大，从8mm直径开始，钉的直径要比髓锉的减少1mm，一般扩至12mm，用11mm粗的交锁髓内钉，扩髓时应注意保护髌韧带，在钻头插入股骨髁时再转动，防止髌韧带损伤。扩髓完成后选取合适的髓内钉自髁间窝逆行插入，钉尾埋入关节面下5mm左右，先锁定股骨近端2枚螺钉后，用导针插入髓内钉内证实锁钉在髓内钉内，再推挤股骨远端使骨折断端加压，让两端骨折充分接触以利于维持稳定，减少断端的不良活动，再锁定股骨远端2枚螺钉，最后术中C型臂X线透视机检查复位及锁钉情况，冲洗关节腔并放引流管，关闭切口。如闭合复位困难，借助术中C型臂X线机仍无法完成复位者，可以以骨折为中心做5cm的小切口有限切开辅助复位，骨折断端切开者扩髓时注意收集钻头上及股骨髁部的骨碎屑保留用作断端植骨。对严重粉碎性骨折，骨缺损较大时可行自体髂骨植骨。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，引流管接负压吸引，第2天开始练习股四头肌的收缩及脚背的屈伸，术后24～48h拔除引流，复查X线片，拔除引流后即鼓励患者进行膝关节主被动伸屈锻炼，并逐渐增加伸屈幅度。术后2周患肢不负重下地活动，术后4～6周在双拐保护下开始部分负重活动，定期复查，根据骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。

2 结果

本组22例，术后随访3～36个月，平均15个月，22例患者全部愈合，愈合时问3～6个月，平均4个月。膝关节功能按Kotmert股骨远端骨折功能评价标准[1］，优：膝关节完全伸直，屈曲120°，下肢短缩＜1cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，偶有疼痛，无畸形，下肢短缩＜2cm；一般：膝关节伸直＜10°，屈曲＞60°，经常性疼痛，畸形＜10°，下肢短缩＜3cm；达不到一般标准者为差。

3 讨论

股骨远段骨折包括股骨下1／3骨折和股骨髁上、髁部骨折，是临床常见骨折之一，传统的固定方法很多，如顺行髓内钉、髁钢板、动力髁钢板螺钉等，手术切口长，剥离范围广，术后导致内固定失效、膝关节僵硬、骨不连及畸形愈合的发生率很高，功能恢复较差[2］。交锁髓内钉内固定治疗股骨远段骨折是目前公认的最佳方法，不仅符合生物力学特点[3］、固定牢固，而且具有可早期负重[4］，进行关节功能锻炼、提高骨折愈合率[5］。从髌骨下极纵行切一小切口进入，对膝关节干扰甚少，一般无膝关节粘连、疼痛，髓内钉从膝关节逆向插入，对股骨干狭窄部以下的骨折有很强的稳定作用，具有创伤小、不损伤骨外膜、显露好、复位准确等优点，在防短缩、抗旋转、防断端成角畸形等方面的能力明显优于各种顺行髓内钉。

本组病例手术采用闭合复位及小切口穿钉技术，创伤小，不影响断端血运，为骨折愈合提供了优良的生物学环境，有利于骨折愈合，与以往取膝关节正中切口相比无需翻起髌骨，对于膝关节的损伤更小，均有利于患者术后恢复及早期锻炼。即使复位较难的病例采取了小切口切开复位，创伤也不大，术后也同样取得良好效果。我科的体会是逆行交锁髓内钉适合股骨中远段骨折、髁上骨折、简单的髁间骨折，对于粉碎髁间骨折，特别是骨质疏松患者慎用。逆行交锁髓内钉独特优势还有：股骨下段和中下段的多段骨折，尤其是粉碎性骨折，其稳定性较顺行交锁髓内钉及钢板更好，更能减少骨不连的发生；同侧股骨和胫骨骨折可于同一切口进钉，减少创伤、简化操作、固定牢固；伴有膝关节损伤如髌骨骨折等的患者中，可同时处理膝关节损伤。

膝关节功能障碍是经膝关节手术最常见的后遗症，主要因大部分骨折是直接受外力致伤，外力在造成骨折的同时致使肌肉、关节囊及关节韧带等软组织受伤，手术时的切开复位会进一步加重损伤，肢体肿胀和肌肉不活动导致组织间隙中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，关节内外发生纤维性粘连，致使关节僵硬；制动导致血液及淋巴循环淤滞，有助于粘连形成和关节功能障碍的产生[6］，还导致关节软骨萎缩和退变。笔者的体会是关闭切口前充分清洗关节腔，清理出骨碎屑，以减轻滑膜刺激，减少关节粘连及肿胀；关节腔引流，尽可能减少关节腔内积血，减少粘连形成条件；术后早期进行被动和主动关节伸屈活动，可促进骨折部位血液循环以利消肿，避免粘连及促进关节滑液循环，维持关节软骨的正常代谢；还可以有效地减少患者康复期间骨矿物质的丢失，减少局部骨密度下降量[7］，利于骨折愈合。院外随访及功能锻炼指导对减少膝关节功能障碍非常重要，由于多数患者是在院外进行康复，制定合理规范详尽的康复程序，用来术后随访及功能锻炼指导，对患者的康复非常重要，本组膝关节不良的患者主要是因为合并有髌骨严重粉碎骨折，早期功能锻炼不佳所致，屈膝可达80°，伸膝0°。

总之，闭合复位及小切口逆行交锁髓内钉治疗股骨远段骨折损伤小，固定坚强，术后可早期膝关节功能锻炼，是一种理想的选择。

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