咳嗽变异性哮喘误诊分析

江华娘 江丽慧 福建省永定县医院 36400； 福建省龙岩市第二医院

支气管哮喘是儿科常见病，而且近年来发病率呈现逐年上升的趋势。据全国儿科哮喘防治协作组调查显示：该病在儿童期发病率较高，0～15岁儿童中发病率为0.181 5%［1］。咳嗽变异性哮喘又称隐匿型哮喘，是哮喘的特殊形式，是引起慢性咳嗽的原因之一，其临床症状及体征不典型，除咳嗽外常无喘息等哮喘表现，易误诊为其他呼吸系统疾病，影响患儿的身心健康。部分患儿可发展为典型的支气管哮喘。笔者在多年的儿科临床实践中，遇到85例以咳嗽为主要症状的咳嗽变异性哮喘被误诊。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男57例，女28例。咳嗽始发年龄4个月～8岁。病程35d～13个月。确诊时年龄6个月～12岁，其中6个月～1岁8例，～3岁24例，～6岁32例，～12岁21例。确诊前全部病例均在我院门诊或外院按呼吸道感染用抗生素及止咳药治疗无效。

1.2 临床表现 既往有湿疹史者27例，有食物、药物过敏史者10例，有支气管哮喘家族史者20例。一、二级亲属中有过敏史者30例。咳嗽发作时间：主要在夜间26例，主要在清晨18例，主要在夜间和清晨36例，无规律5例。吸入冷空气后咳嗽出现或加重36例，运动后咳嗽出现或加重10例，无明显诱因39例。干咳52例，刺激性咳嗽20例，少量泡沫痰13例。全部病例均无发热。咽部充血60例，肺部听诊无异常68例，肺部呼吸音稍粗17例。

1.3 辅助检查 全胸片显示肺纹理增粗32例，无异常53例。血液分析85例均提示白细胞和中性粒细胞正常。85例C反应蛋白均正常。51例检查PPD试验结果都为阴性。肺炎支原体抗体阳性6例。

1.4 诊断标准 （1）咳嗽持续＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人过敏史或家族过敏史、家庭哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽［2］。

1.5 误诊情况 本组病例确诊前曾被误诊为上呼吸道感染12例，反复呼吸道感染20例，慢性咽炎13例，支气管炎34例，肺炎支原体感染6例。全部病例均曾使用多种抗生素、止咳药治疗无效，咳嗽迁延不愈。

1.6 治疗方法及结果 常规吸入β2受体激动剂、吸入糖皮质激素、口服氨茶碱和酮替芬治疗。咳嗽8d内消失8例，～15d消失45例，～30d消失24例，治疗1个月后咳嗽减轻、2个月后消失8例。

2 讨论

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘［3］，又称隐匿性哮喘。是以临床上无明显病因、表现慢性咳嗽为主要或唯一临床症状、具有支气管高反应性特征的一种特殊类型的哮喘［4］。有资料显示：儿童中约30%的干咳为咳嗽变异性哮喘引起［5］。有学者认为，咳嗽变异型哮喘是以咳嗽为主要症状的支气管哮喘［6］。咳嗽变异性哮喘与典型哮喘一样，以慢性气道变异性炎症和气道高反应性为本质，临床以咳嗽为主，喘息不明显的发生机制目前尚不十分清楚，可能与以下因素有关［7］：（1）气道过敏性炎症、高反应存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上皮的咳嗽受体引起咳嗽；（2）支气管收缩引起机械变形，牵引刺激咳嗽受体；（3）该类患儿发生喘息所需的乙酰胆碱浓度高于典型哮喘者，因而喘息阈值增高；（4）病理变化以气道黏膜肿胀为主，平滑肌痉挛较轻。

肺部听诊及胸片多无异常，很容易误诊为上呼吸道感染，反复呼吸道感染，慢性咽炎，支气管炎，肺炎支原体抗体阳性误诊为肺炎支原体感染，给抗生素、止咳药无效，增加患儿痛苦和家长的经济负担。从本组误诊病例的实践中，笔者认识到对慢性咳嗽（咳嗽时间≥28d）的病例，经过抗生素、止咳药治疗无效者，应考虑到咳嗽变异性哮喘的可能。此时可给予β2受体激动剂治疗，观察其反应。若有明显的效果，可确认为本病［8］。对本病的治疗要标本兼治，预防复发，沙丁胺醇吸入剂是目前最有效、最常用的平喘药，而吸入糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的首选药物，其治疗可改善临床症状和肺功能，降低支气管扩张剂和口服糖皮质激素的使用率，安全有效，对生长发育无影响［9］。小剂量茶碱具有抗炎及免疫调节等作用［10］。酮替芬具有很强的组胺H1受体拮抗作用和抑制过敏反应递质释放作用，不但抑制支气管周围黏膜下肥大细胞释放组胺、慢反应过敏物质，而且也抑制血液中嗜酸性粒细胞释放组胺、慢反应过敏物质，产生很强的抗过敏作用，作用持续时间较长。同时还可以促进肾上腺受体兴奋剂量的反应，解除其对支气管的收缩作用。部分病例治疗较长时间才获痊愈，可能由于长期咳嗽，气道黏膜受损，需要一定时间修复。

误诊原因：（1）询问病史不详细，主观臆断；（2）查体不仔细，对鉴别诊断认识不足；（3）咳嗽变异型哮喘常由上呼吸道感染诱发，医师只注意到咳嗽的常见病而忽略了咳嗽变异型哮喘的诊断；（4）有些医师对咳嗽变异型哮喘的临床特点和诊断要点缺乏认识。为了减少误诊，建议：（1）在诊治过程中，临床医生首先要提高对咳嗽变异型哮喘的认识，详细询问病史并仔细全面分析，熟练掌握诊断标准；（2）对慢性咳嗽患者，尤其是反复在清晨和夜间发作性咳嗽，运动、遇冷空气后加重，用抗感染及止咳治疗效果不佳，有个人过敏史或家族过敏史的患者，应及时采用哮喘的相关检查（如变应原试验或肺功能）以协助诊断，对无条件进行哮喘相关检查的可用支气管扩张剂进行诊断性治疗，做到早诊断、早治疗，避免误诊误治。

总之，咳嗽变异型哮喘在儿科临床工作中并非少见，在临床工作中值得重视。

［1］全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查〔J〕.中华儿科杂志，2003，41（2）：123.

［2］沈晓明，王卫平，主编.儿科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：269.

［3］徐传伟.小儿支气管哮喘的诊断和治疗〔J〕.滨州医学院学报，2004，1：37－41.

［4］洪建国.咳嗽变异性哮喘与儿童慢性咳嗽〔J〕.临床儿科杂志，2007，6（6）：431.

［5］刘艳，杨中文，刘胜.咳嗽变异性哮喘117例〔J〕.实用儿科临床杂志，2003，18（9）：32.

［6］汪敏刚，俞霞珍，王培萱，等.儿童致咳因素形成支气管哮喘的重要性〔J〕.中华儿科杂志，1996，（24）：211.

［7］黄克斌.咳嗽变异性哮喘〔J〕.中国临床医师，2003，31（1）：4.

［8］文昭明，编著.变态反应性疾病的诊治〔M〕.北京：中国医药科技出版社，1997：196－197.

［9］吴良霞.支气管哮喘的治疗〔J〕.实用儿科临床杂志，2008，23（4）：247.

［10］陈育智，主编.儿童支气管哮喘的诊断和治疗〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：115.