阳虚失眠病机探讨*

李琦玮，刘 莉，赵 宁

(北京中医药大学，北京 100029)

失眠，又称不得卧、不得眠等，是由阳不入阴引起的，以经常不易入寐为特征的病证。轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，重者甚至彻夜不寐［1］。对于不寐的治疗，历代医家多有描述［2］，辨证时一般多从肝郁化火、心火炽盛、痰热内扰、胃气不和、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等角度论治，往往容易忽略阳虚失眠这一证型，然而在临床实践中因阳虚而致失眠的患者比比皆是，以补气助阳法治疗常获良效。本文浅述对阳虚失眠病机的认识。

1 阳气影响睡眠的生理机制

1.1 阳气的主导地位

《素问·生气通天论》曰:“凡阴阳之要，阳秘乃固［3］。”指出人体的阳气在生命过程中所起的主导作用。阳主动、主热，有鼓舞、温煦、固卫及化生阴精等作用，推动和维护着各种生理功能的正常运转。只有当阳气充盛平和时，阴与阳才能谐和。

1.2 卫气的循行是睡眠最根本的发生机制

睡眠的发生与卫气的循行密不可分。《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤［4］。”白天卫气行于阳经，神动出于舍则寤;夜间行于阴经，阴经气盛而主静，神入于舍则寐。卫气在人体的循行遵循一定规律。《灵枢·卫气行篇》云:“昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏［4］。”白天卫阳行于体表，夜晚则行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以涵养五脏之神，神安则能寐。

1.3 阳气与睡眠的关系

卫气的循行主导着睡眠的过程。卫气属阳，受人体真阳的温煦。人体的阳气旺盛，卫阳方可充盛，其循行合乎常道，睡眠也会遵循正常规律。否则，卫阳虚衰，营卫之气的循行紊乱，阴阳不能协调，则会导致失眠的发生。

2 阳虚失眠的病机

阳虚失眠的发生与很多因素有关，比如先天禀赋不足;久坐久卧，不喜运动;久病虚损，伤及阳气;误汗、误下伤阳;嗜食寒凉;起居调摄不慎，衣着单薄;久居寒冷潮湿之处;劳倦内伤，气损及阳;年高而命门火衰［5］等。近年，由于不规则使用抗生素等所致的阳虚证的病例亦愈来愈多。各种损伤人体阳气的因素均可能导致阳虚不寐的发生。

阳气可以充养精神。 《景岳全书·中兴论》曰:“气为阳，阳主神也。”气以生神，气盛则神安，气衰则神病。即“阴平阳秘，精神乃治［3］”。气损阳亏者，其气怯于内。气虚阳浮或阳衰不能自秘，虚阳外浮，心神不安，而致夜不能寐。张景岳云: “心有事而不寐者，以心气补伐也，盖心藏神，为阳气之宅也;卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。”

阳虚失眠，按阳气虚衰程度轻重的不同，分为阳气不足，浮越上扰与阳虚阴盛，格阳于外两型。阳虚失眠所及脏腑主要为心、脾胃与肾，故前者又可分为心阳不足、中阳不足以及肾阳不足三种类型。

2.1 阳气不足，浮越上扰

2.1.1 心阳不足

心主血脉，心血的运行有赖于阳气的推动和鼓舞。当心阳失于温煦，血脉不行，心神失于濡养，心神不安而致失眠。 《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云:“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，愒愒然而动，少寐。”阳气具有固密的作用，心阳不足，使心神不得潜敛，神浮于外而不得卧。《伤寒论》中有如下记载，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”(《伤寒论》112条)。

2.1.2 中阳不足

此即李东垣所谓之“阴火”也。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰 “……既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之……”。“阴火”的概念尚不明确，现在主要有3种认识，一是脾胃气衰，元气不足，独亢于心的心火;二是不能下交于肾，反冲于上的离位相火;三是下焦郁而发热的阴火。不论哪种阴火，均是由于脾胃阳气虚弱，“火胜则乘其土位引起，其所以病也(《脾胃论》)”，其性易乘虚，上扰心神，而致不眠，或寐而易醒。脾胃中阳不足，津液失运，聚而生痰湿，阻滞中焦气机，使上下不能交通，亦致不寐。

2.1.3 肾阳不足

肾阳对人体起到温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外。入夜阴气愈盛，阳气虚浮，难以入于阴，使得阴阳不交，而致不得卧，或时入时出，寐浅而易醒。卫气属阳，受肾中真阳温煦，若肾阳不足，脾胃所化水谷精微亦不足以充养卫气，先后天之本俱不足，使得卫气虚弱。卫气循行不佳而致失眠。肾阳虚衰，不能启肾中真阴蒸腾于上，心失涵养，心气不降，心肾不交，亦不得卧。郑钦安在《医法圆通》中述:“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。［6］”

2.2 阳虚阴盛，格阳于外

此阶段五脏阳气俱衰，阴寒内盛，逼迫已虚极的阳气外越，使阴阳气不得顺接，卫气留于阳经而不能进入阴经而致不寐。张仲景所著《伤寒论》中多有记述，如少阴病阴盛阳脱，阳虚极不得入于阴而致不得卧“少阴病……至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死”;厥阴病阴寒内盛，虚阳浮越上扰而致不得眠，“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死”等。

3 总结

失眠是以阴阳失衡、营卫不调为总病机的一类病证。随着社会节奏的加快，许多年轻人起居无节，熬夜饮冷、不喜户外运动、房事劳倦，日久伤及阳气，或致不寐。故在治疗时除了考虑老年患者“年高阳衰”，我们也应充分考虑年轻患者因为阳气不足，阳不入阴而产生失眠的可能。临床实践中，用温潜法治疗证属阳虚失眠者每获良效［7］。临床上遇到辨证属阳虚失眠的患者时，应果断应用温阳的药物，切不可拘泥常规思维而不知权变。治疗时温阳药物宜逐渐加至适宜量，“少火生气，壮火食气”，不可过于温燥。总之，我们应细致分析患者的症状，审症求因，遵循辨证论治的原则，尽力为患者解除失眠的痛苦。

［1］田德禄.中医内科学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2011:125－130.

［2］马凤丽，秦竹，熊红艳，等.失眠症古代研究概述［J］.云南中医学院学报，2012，35(4):68.

［3］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:6.

［4］灵枢经 ［M］.北京:人民卫生出版社，1956:151，164.

［5］明·戴思恭.秘传证治要诀及类方 ［M］.上海:商务印书馆，1955.

［6］清·郑钦安.医法圆通 ［M］.成都:巴蜀书社，1991:210.

［7］周男华.温潜法在阳虚失眠治疗中的运用 ［J］.江西中医药，2006，37(11):54.