罗哌卡因、芬太尼应用于腰硬联合阻滞引产镇痛的临床观察

王海燕

云南省中西医结合医院，云南昆明 650224

引产是指妊娠12 周以后，以人工诱导，促进子宫收缩，将胎儿排除体外的终止妊娠的方式。 引产妇与正常分娩产妇一样均需经历规律宫缩、宫口开大、娩出胎儿的过程。 由于人工注射各种诱导宫缩药物，疼痛较为剧烈，给引产妇生理、心理造成极大压力。该文选取2010年1月—2012年1月在该院妇产科自愿接受引产患者143 例，探讨罗哌卡因、芬太尼应用于腰硬联合阻滞的镇痛效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院妇产科自愿接受引产患者143 例，进行回顾性研究，将使用罗哌卡因、芬太尼应用于腰硬联合阻滞的102 患者分为TG 组，将未使用罗哌卡因、芬太尼的41 例患者分为OG组。 研究病例符合以下情况：①年龄22～35 岁，平均年龄25.1岁；②妊娠16～24 周之间；③均为单胎、头位。 麻醉前各项指标满足以下要求：ASAI 分级在II 级以下；须排除中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌症。

1.2 治疗方法

1.2.1 引产方法 排除各项禁忌症，口服米非司酮50 mg 并向羊膜腔内注射利凡诺100 mg。 观察引产妇各项生命体征以及宫缩情况，间隔12 h 后再服米非司酮50 mg。

1.2.2 麻醉方法 术前20 min 肌注苯巴比妥钠0.1 g 以及东莨菪碱0.5 mg。 两组产妇均选择L2－3 椎体间隙穿刺，OG 组采用普通硬膜外给药，TG 组蛛网膜下腔用药为芬太尼10 ug，罗哌卡因根据孕周大小用药。 两者混合后加入200 mL 生理盐水中，选用25G 腰麻针穿刺，针头偏向骶骨，见脑脊液后，连接导管和镇痛泵。 嘱患者平卧，硬膜外用微量输注泵给药。 控制罗哌卡因浓度为0.12%，芬太尼3 ug/mL，以4 mL/h 速度注药。 麻醉后，观测各项生命体征。包括：心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血脉氧饱和度(SPO2)，若出现血压下降、呼吸抑制情况均可立即给与100 g/mL的氧肾上腺素静脉输注。观察引产妇疼痛程度。分别记录麻醉起效时间、镇痛时间以及胎儿娩出时间。 考察术中镇痛、肌松、牵拉反应，进行麻醉效能分级。

1.3 术中疼痛评价标准

根据Ramesay 评分和Bromage 评分确定疼痛评价。 轻度疼痛：无疼痛或疼痛较轻，术中配合较好；中度疼痛：疼痛较为剧烈，难以忍受，烦躁不安，术中配合欠佳；重度疼痛：疼痛剧烈，被动体位，不能配合手术；并发症：出现昏厥、短时间意识丧失的等剧烈疼痛症状。理想镇痛率为（轻度疼痛例数+中度疼痛例数）/该组人数[1]。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。 以（±s）来表示数据，以t 检验应用于计量资料，以χ2检验应用于计数资料，采用q 检验对两组数据进行比较。

2 结果

①两组产妇麻醉起效时间、镇痛时间、胎儿娩出时间以及麻醉效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；②TG 组患者轻度疼痛和中度疼痛患者例数明显大于OG 组，TG 组理想镇痛率率为94.12%，OG 组为46.34%， 两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。 ③比较两组产妇引产时出血情况，TG 组中7 例产妇出血量＞400 mL，其中3 例为胎盘下降延迟，引产后出血率为6.36%，OG 组中5 例产妇出血量＞400 mL， 其中2 例为子宫收缩不良，2 例为胎盘下降延迟，引产后出血率为12.2%。

表1 两组产妇麻醉效果评价（±s）

表1 两组产妇麻醉效果评价（±s）

组别 麻醉起效时间(min)镇痛时间(min)麻醉至胎儿娩出时间（min）麻醉效能统一参数(%)TG 组OG 组2.7±1.9 2.9±1.8 59.1±11.8 54.3±18.9 14.6±5.1 13.9±5.3 89 87

表2 两组患者疼痛程度和理想镇痛率

3 讨论

引产的机制与足月分娩相似，阵痛从不规律宫缩开始直到胎儿娩出后。 一般正常分娩的顺利与否与产力、产道、胎儿关系密切，但引产为人工促进子宫收缩，且胎儿尚未发育完全体积较小，故其顺利与否与产妇心理以及疼痛程度密切相关。 第一产程自宫缩开始至宫口全开，一般需要12 h 左右，其疼痛主要来源于子宫收缩于宫颈扩张，宫缩开始后子宫内压逐渐上升，压迫子宫壁血管，造成局部缺血缺氧，引发炎症机制，释放各种炎症因子，同时人工引起宫缩时引入外援性前列腺素，后者为强烈的致痛因子，加重引产疼痛[2]。 疼痛经胸腰相应节段神经传入神经中枢，随子宫口开大，疼痛加剧，故临床多用阿片类药物多以芬太尼镇痛。

该文选择罗哌卡因、芬太尼经腰硬联合途径阻滞疼痛，效果理想。 TG 组理想镇痛率高达94.12%[3]。 芬太尼镇痛效果较强，有研究表明其镇痛效力约为吗啡的80 倍。 其镇痛机理与一般阿片类药物相似：主要是减少由脊髓向高级神经中枢向心性冲动的传导，抑制如P 物质、乙酰胆碱等神经递质释放，以减轻或消除疼痛。 药物敏感性与个人体质密切相关，大量长程使用可能影响干扰边缘皮层和下行通路造成情绪和运动障碍[4]，可能成瘾或出现戒断症状。 同时芬太尼对于呼吸中枢抑制性较强，可透过血脑屏障对胎儿产生不可逆损伤为FDA C 级药物，故只能用于引产不可用于分娩。 该研究采用罗哌卡因联合芬太尼使用旨在减少芬太尼，降低其毒性，同时达到最大镇痛效果。蛛网膜下腔罗哌卡因用量要结合孕周使用, 罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度时可以使感觉运动阻滞分离，用于引产镇痛可产生良好的镇痛效果而且运动阻滞小，可减少产妇疼痛，但不影响其配合手术[5]。

引产与正常分娩机制相近，并发症也基本相同，可能导致羊水栓塞、感染、出血等情况。当胎儿娩出后出血量＞400 mL 即可诊断为引产后出血。 由于麻醉药物使用，出血可能性增加。 同时引产对子宫危害较大，多次引产可能造成瘢痕子宫，习惯性流产，不孕甚至子宫破裂。 进行引产必须严格按照适应症以及排除禁忌症。 对于患慢性肾炎、宫内死胎、胎儿畸形、羊水过多或有严重器质性疾病的孕妇必须进行引产，但对于其他情况或有引产禁忌的孕妇必须慎重考虑。

总之，引产的顺利与否与术中镇痛效果密切相关，罗哌卡因、 芬太尼应用于腰硬联合阻滞引产镇痛效果较一般腰硬联合麻醉好，能够有效减轻引产妇术中镇痛，降低子宫收缩乏力和引产后出血概率，帮助胎儿顺利娩出，值得临床推广。

[1] 庄心良,曾国明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3 版.北京:人民卫生出版社,2003:254-255.

[2] 吴燕云,刘继云,邬子林,等.潜伏期分娩镇痛可行性研究[J].广州医药,2006,37(6):43-45.

[3] 朱含芳,方军,王理仁.罗哌卡因的药理特性和临床应用[J].中华现代外科学杂志,2005,2(5):435-437.

[4] Miro M, Guasch E, Gilsanz F.Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 Cases[J].Int J Obstet Anesth，2008（17）:15 -19.

[5] Frikha N, Ellachtar M, Mebazaa MS, et al.Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol [J].Middle East J Anesthesiol, 2007（19）:87-96.