小儿肱骨髁上骨折的临床治疗

马江卫

(榆林市第一医院骨科，陕西 榆林 719000)

肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)是指肱骨干与肱骨髁交界处所发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间存在30°～50°的前倾角，为骨密质与骨松质交界处，属于容易发生肱骨髁上骨折的重要解剖因素。儿童期，肱骨下端存在骨骺，若骨折线累及骺板，极可能影响骨骺的发育，致使发育出现畸形，导致肘内翻或肘外翻畸形。肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童，发病率占肘部骨折的50% ～60%，以4～10岁发病率最高，约占90%［1］。治疗方式选择不当容易引起Volkmann缺血性肌挛缩［2］，目前尚无任何一种单独的治疗方法适用于所有儿童肱骨髁上骨折［3］，因而倍受临床关注。通过观察我院2008－9～2010－8门急诊收治的小儿肱骨髁上骨折42例，并对治疗结果作以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男33例，女9例。年龄3～14岁，平均年龄9.1岁。均有明显外伤史，体格检查有肘部疼痛、肿胀、畸形、压痛和功能障碍。伸直型39例，屈曲型3例。受伤就诊时间为1 h～3 d，84%就诊时间在12 h以内。左侧40例，右侧2例。均为闭合性骨折，伴桡神经损伤者1例，伴正中神经损伤者3例，伴尺神经损伤者5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位及手术治疗选择 对于就诊时间早，局部肿胀轻，不合并血管神经损伤者采用手法复位，石膏外固定术治疗。对于失去手法复位时机，或合并血管神经损伤以及手法复位失败者给予手术治疗。其中手法复位29例，约占69%。手术治疗13例，约占31%;

1.2.2 伸直型肱骨髁上骨折手法复位 局部麻醉下，屈肘约50°、前臂中立位时，沿前臂纵轴牵引。首先纠正桡侧或尺侧移位。复位时注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部的提携角。将伸直型肱骨髁上骨折用石膏托固定于屈曲位置，即过度屈曲位，前臂保持在旋后位，三角巾悬吊。术后即复查肘关节正侧位片，2周后门诊复查。

1.2.3 屈曲型肱骨髁上骨折手法复位 手法复位的原则与方法与伸直型肱骨髁上骨折相同。采用伸肘位缓慢牵引，手法复位，伸肘位石膏托固定7～10d后，改为肘关节屈曲40°左右石膏外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。

1.2.4 手术治疗 手术均采用全麻。入路采用肘后外侧或肘后正中切口，注意保护尺神经，暴露骨折断端后，行解剖复位，选用两枚克氏针，予肱骨内外髁交叉固定骨折断端。包扎后石膏外固定于肘关节屈曲80°～90°位。长臂石膏固定3～4周，去除克氏针，行功能锻炼。

1.3 评定标准(参照Flynn标准)

优:无疼痛，外形正常，功能恢复，携带角接近正常，X线检查骨折对位、对线满意(对位超过2/3)，骨折端有骨痂形成;良:无疼痛，功能恢复，携带角消失但未发生肘内翻畸形，X线检查骨折对位、对线满意(对位超过1/2)，骨折端有骨痂形成;差:无疼痛，功能接近正常，但发生肘内翻畸形，X线检查骨折对位、对线略差，骨折远端有旋转及骨折块向尺侧倾斜。

2 结果

全部42例患者均得到随访，随访时间开始治疗后3～6月。其中手术治疗13例均为优。手法复位优23例，良5例，差1例。

3 讨论

肱骨髁至肱骨干之间，为肱骨弧度和前后厚度的移行部位，是肱骨脆弱的部位，外伤后容易导致骨折，在儿童肘部骨折中最为常见。Ogden将肱骨髁上骨折分四型:屈曲型;纯伸直型;伸直外展型;伸直内收型。伸直外展型治疗较容易，发生肘内翻率低，而伸直内收型大多为斜形骨折线，合并内侧粉碎骨折，肘内翻发生率较高，约1/3左右［4］。常规骨折类型分为:伸直型和屈曲型两大类。临床上以伸直型较多见，约占95%左右，两种类型的骨折均可合并血管、神经，正中神经和肱动脉损伤。血管损伤大多原因为骨折移位后的挤压，或局部软组织肿胀压迫，单纯的压迫一般骨折复位后即可纠正，恢复后不影响远端血供，软组织肿胀剧烈引起的压迫也可通过固定得到一定恢复。同时要注意防止筋膜室综合征发生，如血管被刺伤则应行手术切开，注意探查修复损伤血管。复位肱骨髁上骨折，解剖复位并不是最主要的，功能复位则必须要求侧方倾斜移位及旋转畸形矫正。而向内、外后方移位，复位后没有成角可以接受，随着儿童生长发育，畸形可以得到矫正［5］。功能复位的成人标准是:①成角有生理弧度的骨干，与弧度同方向10°以内成角是允许的，②短缩在下肢1～2 cm以内，上肢允许稍多一点，③侧方移位肱骨、股骨在关节运动轴一致的平面上可1/3以内的侧方移位，尺桡骨可有1/3以内的侧方移位，胫骨尽可能无侧方移位，④旋转上肢骨干允许10～15°以内的旋转移位，⑤关节内骨折要求达到解剖复位［6］。一般情况下通过手法牵引复位可达到功能复位要求，但部分重叠、移位较大者和组织挫伤严重的，肘关节肿胀厉害，反复多次手法复位反而增加了神经血管损伤机会，致使骨折端变圆钝，即使复位也难以保持稳定，更为重要的是关节囊及腱膜经过骨折端反复摩擦刺激和干扰产生新的挫伤，形成组织粘连，结果导致骨折对位不理想，关节功能的恢复会受到影响。因此在手法复位时，通过C型臂透视下经皮撬拨辅助复位骨折，极大程度地提高骨折复位的成功率，同时避免了反复多次的复位过程。复位成功后经皮克氏针固定，进一步增加了稳定性，而且较好地纠正旋转及侧方倾斜。因骨折复位后克氏针固定，石膏外固定时我们采用于中立位石膏托外固定，存在以下优点:①避免过度屈曲肘关节，减小肘部软组织对局部血液循环的影响。②有助于更好地观察桡动脉搏动，减少前臂筋膜室综合征及缺血性肌挛缩的发生率。③缩短石膏外固定的时间，可早期进行患肢功能锻练。复位肱骨髁上骨折时还需要注意以下几方面问题:①注意纠正旋转畸形，特别在尺偏型骨折可能加重肘内翻，在复位骨折时经皮撬拨有助于效纠正旋转畸形，复位后常规摄正侧位X线片，必要时拍健侧X片对比。②肱骨髁上骨折愈合后容易出现肘内翻畸形，为防止发生这种现象，复位时应有意识地将肱骨髁上骨折线的桡侧行嵌插固定，同时向家属交待将来肘内翻的可能性。③严格掌握复位指征，合并严重多发伤时避免勉强复位;肢体剧烈肿胀时避免勉强复位;复位不成功时避免强行反复复位;合并明确神经、血管损伤时不要强行复位。④经皮穿克氏针时注意长度，避免过长或过短，要将针尾折弯，过长容易刺伤软组织甚至损伤神经血管，日后影响锻练，过短则会使骨折失去稳定性。⑤注意观察患儿肢体在复位前后的疼痛、苍白、发绀、无脉、末梢血运等症状体征的改善情况，如与复位前变化不大或进一步加重则需及时行手术探查。

［1］吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.山东:科学技术出版社，1999:513.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，1998:490.

［3］Piggot J，Graham HK，McCoy GF.Supracondylar fractures of the humerus in children:treatment by straight lateral traction.J Bone Joint Surg［Br］1986;68－B:577－83.

［4］吉士俊，潘少川，王继孟，主编.小儿骨科学［M］.第1版.山东:山东科学技术出版社，2001:514－518.

［5］潘少川，编著.小儿矫形外科学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1995:298.

［6］胡广编著.创伤骨科诊治失误对策［M］.第1版.人民卫生出版社，2003:14－20.