腹腔镜胆囊切除术并发症总结及预防方法探讨

刘 斌，李立军，刘勇峰，张生军，张 磊，常 琦

（延安大学附属医院普外科一病区；陕西延安716000）

腹腔镜胆囊切除术并发症总结及预防方法探讨

刘 斌，李立军，刘勇峰，张生军，张 磊，常 琦

（延安大学附属医院普外科一病区；陕西延安716000）

目的对腹腔镜胆囊切除术并发症发生进行总结，探讨临床处理预防方法。方法对2008-10～2011-08施行的638例LC资料进行回顾性分析。结果成功完成LC 638例，中转开腹9例，手术时间25～150 min，平均55 min。术后住院5～11 d，术后胆瘘3例，腹腔出血1例，术中胆管损伤1例，无胃肠道损伤及腹腔感染等并发症，无死亡病例。结论解剖清晰，定位准确，手术仔细谨慎可有效减少LC的并发症。

腹腔镜胆囊切除术；并发症；临床预防处理方法

LC以其术野暴露好、创伤小、对腹腔干扰小、术后恢复快、对高危病人能耐受等优点，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］。随着LC手术技术的完善与成熟，此技术在各大医疗机构中广泛开展。本文将我科2008-10～2011-08施行的638例LC病历资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料中男284例，女354例，年龄9岁～91岁。病程2 d～20余年。慢性结石性胆囊炎257例；急性结石性胆囊炎172例；慢性结石性胆囊炎急性发作137例；胆囊息肉样病变72例。术前依靠病史、查体、B超、MRCP等检查多能明确诊断。

1.2 手术方法

麻醉采用全麻。常规建立气腹置入腹腔镜，气腹压力维持在10～12 mmHg，患者情况较差者，8～10 mmHg也可满足手术要求。探查腹腔，在腹腔镜直视下于剑突下约2横指处穿刺10 mmTrocar于肝圆韧带右侧插入作为主操作孔，第三孔于右锁骨中线与肋缘交点下方约2横指处插入5 mmTrocar，具体定位结合B超回报胆囊大小，以胆囊底部于体表投影位置为原则。先解剖胆囊三角后三角浆膜，再解剖前三角浆膜，用分离钳钝性分离出胆囊管、胆总管、肝总管致三管解剖关系清晰后距胆总管0.5 cm处置钛夹夹闭胆囊管，壶腹端胆囊管用普通金属夹夹闭，靠近金属夹端剪断胆囊管。再用分离钳钝性分离出胆囊动脉，予以夹闭后用电凝钩离断，并用电凝钩剥离胆囊，经剑突下孔取出，常规网膜孔放置细橡皮引流管1根。

2 结果

本组638例LC中，3例因胆囊急性炎症期，三角区解剖不清、显露困难而中转开腹；4例上腹部手术史致胆囊周边粘连严重而中转开腹；1例胆囊床渗血电凝棒止血失误损伤肝实质导致大量出血被迫中转开腹止血；1例胆囊管变异，三角解剖欠清晰误将肝总管夹闭而中转开腹。发生胆瘘3例；腹腔出血1例；术中胆管损伤1例；无胃肠道损伤及腹腔感染等并发症，无死亡病例。本组手术时间25～150 min。腹腔引流管于术后2～3 d拔除。术后第1天下床活动进流食，患者24～48 h内排气，术后住院5～11 d。

3 讨论

3.1 胆管损伤、胆瘘的预防及处理

胆管损伤是LC严重并发症之一，文献报道发生率为0.32%［2］。刘允怡［3］分类法将胆道损伤分为三型：Ⅰ型：胆囊床的小胆管损伤或胆囊管残端瘘；Ⅱ型：胆总管或肝总管部分损伤；Ⅲ型：胆总管或肝总管切断；Ⅳ型：左右肝管或肝区胆管损伤；Ⅴ型：胆管损伤合并肝血管损伤。导致其发生原因不外乎术者对胆囊三角解剖不清或胆总管变异术中误伤胆管。在处理胆囊三角时先将后三角浆膜用分离钳钝性分离，再钝性分离前三角，进而钝性分离出胆囊管。三管关系清晰后可上钛夹夹闭胆囊管。若胆囊管较粗应阶梯状钳夹紧，不留间隙。夹闭胆囊管前必须确认此管道是从漏斗状的壶腹部移行而来汇入胆总管。若仍无把握，则逆行切除胆囊最安全，必要时可切开胆囊探及胆囊管走形。本组1例三管变异误将胆总管夹闭，逆行剥离胆囊后发现操作失误，被迫开腹，虽未造成严重后果但住院时间延长给患者带来痛苦，教训惨痛。本组1例在分离粘连时不慎将壶腹部胆囊管部分撕裂，险些酿成大错，在分离粘连时力量要适中，切忌动作粗暴。在解剖胆囊管时不必将其过于骨骼化，更不可盲目用分离钳电凝功率使胆囊管骨骼化。电凝功率温度较高，胆囊管被灼伤后钛夹常夹闭不劳，易致胆瘘。本组发生胆瘘3例，均二次手术处理，术中证实2例因胆囊管夹闭不确切引起；1例胆瘘系胆囊床漏胆。

3.2 胆囊床出血的预防及处理

LC中常见胆囊床渗血，本组1例胆囊剖离后胆囊床渗血，用电凝棒电凝止血欠佳，多次止血后电凝棒损伤出血处深面肝实质，导致出血迅猛被迫开腹。在胆囊床渗血处理中，笔者总结用分离钳钳夹渗血点进行电凝止血效果满意。正确的胆囊剖离方法不仅能减少胆囊床出血，甚至避免出血。笔者认为关键步骤在于寻找正确的层次然后进行剖离，既不损伤肝实质又可避免胆囊破裂。用电凝钩找到正确的层次后用钩背进行钝性分离，胆囊的剖离常能顺利完成。如何能顺利快速找到剖离层次，笔者总结：适时的胆囊减压。在急性期胆囊LC中为了操作顺利常常胆囊减压，抛砖引玉，在慢性期胆囊LC中剖离层次不清时，也行胆囊减压。减压后胆囊壁的几层结构之间就会因张力降低而变得疏松，容易剖离。此法用于单孔LC中，不但能增大操作空间，而且易于找到剖离层次。

3.3 胆囊动脉出血的预防及处理

有学者提出先将胆囊动脉夹闭后再夹闭胆囊管，这样可避免当牵拉离断后的胆囊导致胆囊动脉破裂引起出血［4］。但笔者习惯先处理胆囊管再处理胆囊动脉，这样可使胆囊动脉暴露的更好，处理起来顺手。本组1例术后发生腹腔出血，二次手术后确定为胆囊动脉夹闭不确切所致。为预防胆囊动脉出血笔者总结需注意以下几点：①“两平行原则”：钝性分离胆囊动脉牵拉胆囊管时力量要适中，使胆囊管受力方向与胆囊纵轴、胆囊动脉平行；用钛夹夹闭胆囊动脉前支时使钛夹与胆囊纵轴平行。②胆囊管若已处理而胆囊动脉未夹闭，这时操作要非常谨慎。可用分离钳钝性分离出胆囊动脉后予与夹闭，不可用电凝钩试图分离出胆囊动脉。③对胆囊动脉的分离不必过分骨骼化，分离时易致其断裂出血。④处理完胆囊动脉后应考虑到有胆囊动脉后支存在的可能。⑤对怀疑有血管走形的组织均可予夹闭离断。⑥夹闭胆囊动脉时勿连带周围大量组织。炎症消退，部分连带组织坏死脱落常致夹闭不确切。⑦如果胆囊动脉与胆囊管较近，可一并夹闭处理。如若一旦误伤胆囊动脉引起出血，笔者总结首先要冷静，切勿慌乱，盲目的钳夹都有可能误伤胆管导致严重并发症。这时可转移喷血方向以暴露视野，快速找到出血点用分离钳简单分离后给予钛夹夹闭，出血多能止住。值得说明的是：勿试图用电凝止血，用电凝止血常不彻底，反复电凝易致出血口变大也易灼伤周围组织，即使钛夹夹闭，常常夹闭不确定。退一步说，企图用电凝止住胆囊动脉的出血是犯了原则上的错误。最后值得强调的是：出血迅猛，止血困难，要果断中转开腹，勿以单纯追求LC的成功率而忽视手术安全性。

随着腹腔镜胆囊切除术经验的积累、器械的改进完善和操作技术的提高，许多传统的手术禁忌症已成为LC的手术适应症。微创外科是外科发展的趋势，随着3 d时代的到来，笔者展望有朝一日实现单人无孔腹腔镜胆囊切除术，更精确的定位及操作使LC手术并发症将为“0”。

［1］黎介寿.腹腔镜手术对生理功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2002，2（1）：1-31.

［2］邹声泉.实用腔境外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：312，320，326.

［3］刘允怡.医源性胆道损伤的分类［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：149-150.

［4］史卫海，戎亚雄，姜丹乾，等.三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2008，8（4）：368-369.

Summary of laparoscopic cholecystectom y com plications and prevention method

Bin LIN，LILi－jun，LIN Yong-feng，ZHANG Sheng-jun，ZHANG Lei，CHANGQi

（Department of General surgery，Yanan University Affiliated Hospital，yan'an shaanxi716000 china）

ObjectiveTo summariz laparoscopic cholecystectomy complications and to explore the clinical treatment methods of prevention.M ethods On 2008 October～2011 Augustexecuted in 638 patientswith LCwere retrospectively analyzed.Results Successful completion of the LC was 638 cases，9 caseswere transferred to laparotomy，and operation timewas25min～150min，55min average.Postoperative stay ing hospitalwas5～11 days，postoperative biliary fistula was 3 cases，abdominal hemorrhage was 1 cases，intraoperative bile duct injury was 1 cases，no injury of gastrointestinal tract and abdominal cavity infection and other complications，no death case.ConclusionAnatomy of clear，accurate positioning，careful operation can effectively reduce the complications of LC.

Laparoscopic cholecystectomy；Complication；Clinical prevention and treatmentmethod

R657.4

A

1672－2639（2012）01－0033－03

2012-03-09；责任编辑 赵菊梅］