术前糖预处理对择期结直肠手术后胰岛素抵抗作用的Meta分析

应项吉，李 伦，孙甜甜，田宏亮，孙 绕，杨克虎，田金徽

（1.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃 兰州730000；2.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州730000；3.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000；4.上海交通大学仁济医院，上海200001）

术前糖预处理对择期结直肠手术后胰岛素抵抗作用的Meta分析

应项吉1，2，李 伦1，3，孙甜甜4，田宏亮1，3，孙 绕1，杨克虎1，3，田金徽1

（1.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃 兰州730000；2.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州730000；3.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000；4.上海交通大学仁济医院，上海200001）

目的：评价术前糖预处理结直肠手术后预防胰岛素抵抗的有效性和安全性，为临床实践提供参考。方法：按照系统评价的要求计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、中国医学会数字化期刊库、PubMed、Cochrane Library、EMbase、ISI Web of Knowledge，同时手工检索相关期刊，纳入术前糖预处理结直肠手术后预防胰岛素抵抗的随机对照试验，依据Cochrane评价手册5.0标准对纳入文献的方法学质量进行评估，采用RevMan 5.0软件对符合纳入标准的7个随机对照试验进行 Meta分析。结果：共纳入7个随机对照研究，共728例患者。在术前口服碳水化合物组较术前常规禁食水组胰岛素敏感指数（ISI）升高 （SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65～0.11，I2＝ 94%）和胰岛素抵抗指数 （IRI）降低 （SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67～－0.98）方面存在差异，但可降低术前患者饥饿感、焦虑感和口渴感。术前口服碳水化合物较术前口服安慰剂可降低IRI（SMD＝－1.34，95%CI＝－2.12～－0.57），增加ISI（SMD＝1.06，95%CI＝0.32～1.81），不能降低术前患者的焦虑感和恶心感。术前口服碳水化合物在术后胰岛素水平 （SMD＝3.51，95%CI＝2.99～4.03）和术后第1天胰岛素水平 （SMD＝0.65，95%CI＝0.31～0.98）方面较术前静滴葡萄糖增高幅度大，且延长患者住院时间 （SMD＝0.45，95%CI＝0.12～0.78）。结论：术前口服碳水化合物较术前常规禁食水更可能降低术前患者饥饿感、焦虑感和口渴感；术前口服碳水化合物较术前口服安慰剂更可能降低IRI和ISI；术前静滴葡萄糖较术前口服碳水化合物更可能增高术后胰岛素敏感程度，且降低患者住院时间。

术前糖预处理；结直肠手术；质量评价；随机对照试验；Meta分析

在过去的100年里，术前禁食水被推荐作为择期手术前的胃肠道常规准备，从而确保麻醉之前胃处于排空状态，避免麻醉过程中酸性胃内容物的误吸［1－6］。但是，术前禁食水会减少碳水化合物的储存且改变机体的代谢，如使机体胰高血糖素分泌增高、胰岛素分泌下降［4，6］。同时，术前禁食水带给患者不舒服的感觉，如术前口渴、唇干、饥饿和焦虑等［2－4］。早期研究［7－12］发现：术前3h进水可以减少健康志愿者术前口渴和饥饿，未增加术中误吸的风险。虽然术前进水是安全的，但是不能改善手术对碳水化合物储存和机体代谢的影响［2］。术后胰岛素抵抗是手术损伤带来的代谢反应的主要表现，术前禁食水会加重这种反应［5，13－15］。胰岛素抵抗会延迟术后患者的康复，并且会带来一系列不良反应［14，16－17］，给患者带来经济负担并造成额外的痛苦。研究［2，18］发现：术前患者口服碳水化合物 （即糖预处理）可以减轻胰岛素抵抗，并且是安全的。研究［15，19－20］显示：相对于常规禁食水，术前糖预处理可以显著改善结直肠术后患者胰岛素抵抗和术前患者行为，显著减少住院时间和术后恢复时间，但不延迟胃排空和改变胃 pH 值［2，4，20］，因此术前糖预处理被认为是安全的［4，14，18，21－23］。 一些研究［23－24］显示：术前糖预处理不能减弱结直肠手术后患者术后胰岛素抵抗程度。一篇系统评价文献［25］显示：术前糖预处理即术前口服碳水化合物可以减少患者住院时间，但是另外一篇文献［25］显示：住院时间与术前行为改善方面差异无统计学意义［25－26］。为了减轻因为胰岛素抵抗给患者带来的额外痛苦和经济负担，本文作者采取Meta分析方法对术前糖预处理在结直肠手术后减轻胰岛素抵抗的有效性和安全性进行评估，尤其是胰岛素抵抗和住院时间，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索方法 以 “（葡萄糖or碳水化合物）and手术”为主题词或者关键词计算机检索中国期刊全文数据库 （1994年—2011年5月）、中国生物医学文献数据库 （1978年—2011年5月）、中文科技期刊全文数据库 （1989年—2011年5月）、数字化期刊全文数据库 （1997年—2011年5月）；以“（carbohydrates or CHO or glucose）and surgery”为主题词或者关键词计算机检索PubMed（1966年—2011年5月）、Cochrane Library （2011年第5期）、EMbase （1974 年—2011 年 5 月）、ISI（1974年—2011年5月）。检索词分目标疾病和干预措施2大部分，并根据具体数据库调整。所有检索采用主题词 ［Medline（MeSH），EMbase（EMtree）］与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索相关期刊和会议论文集，追查已获全文的参考文献。在互联网上和临床试验注册平台上查找相关文献，与本领域专家、通讯作者等联系，收集未发表的文献，获取相关数据。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入国内外关于术前糖预处理在结直肠择期手术应用的随机对照试验。至少包含以下1个或者多个结果指标：血糖和胰岛素水平、胰岛素抵抗指数 （insulin resistance index，IRI），胰岛素敏感指数 （insulin sensitive index，ISI），住院时间，术前患者行为 （焦虑、饥饿、口渴、恶心和口干）、胃pH值和量的变化。2名检索者按照纳入标准独立筛选检索得到的引文和摘要，对于有疑问的文献获取全文后评价是否符合纳入标准，如遇不一致，通过讨论解决或者请第三方判断。排除非随机对照试验 （如个案、会议摘要、编者按和综述等）、非结直肠择期手术 （如心脏手术、胆囊手术等）和不含相关结果指标的研究。如研究关注的手术方式包含有结直肠手术，但资料不可以单独提取时也排除。

1.3 数据提取 2名采集员采用Excel数据库独立提取资料，主要提取患者来源国家、患者特征（年龄、性别等）、治疗方案 （干预措施的细节、对照措施的细节）、患者数目和结果指标。第3名采集员解决资料提取中的不一致。如果数据缺失，联系第一作者或者通讯作者。

1.4 纳入文献的质量评价和证据分级2名评价员按照Cochrane手册5.0推荐标准 （随机、盲法、隐蔽分组、基线可比性、失访、意向性分析、选择性报告、不完整的结果数据和其他偏倚）［27］对纳入研究的质量进行评估。必要时交第三方仲裁。采取GRADE分级方法［28］对结果指标的证据质量水平进行分级 （证据分级分为高、中、低和极低4级）。

1.5 质量控制 在研究开展前对参与人员进行严格培训。严格按照Cochrane协作网推荐的步骤实施，研究筛选、纳入和数据提取采用双人交叉核对，如遇不一致通过讨论解决。

1.6 统计学分析 采用系统评价软件Revman 5.5对数据进行Meta分析。计数资料采用比值比为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差或标准化均数差。各效应量均以95%CI表示；各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性 （I2＜50%）时，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性 （I2＞50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析；若2个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析；异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析；如组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

2 结 果

2.1 纳入文献 初步检索获取2 605篇文献。在阅读题目和摘要的基础上，排除486篇重复文献和1 981篇明显不相关文献。在阅读全文基础上排除31篇与术前糖预处理不相关文献，54篇与结直肠手术不相关文献，26篇非随机对照试验，17篇综述，最终纳入7个随机对照试验 （10个文献）［15，19，20，29－35］。纳 入 的 7 个 随 机 对 照 研 究 中 的728例患者分别来自于中国、英国、捷克和丹麦。其中6个研究［15，19，20，29－33，35］比较了术前口服碳水化合物和术前常规禁食水，5个研究比较了术前口服碳水化合物和术前口服安慰剂［15，19，20，31－33］，1 个 研究比较了术前口服碳水化合物和术前静滴葡萄糖［30］。所有研究均提及随机，但是只有3个研究［19，33－34］详细描述了随机方法；4个研究提及盲法［15，19，20，31－33］，只有 3 个 研 究［15，19，31－33］明 确 提 出 施盲对象；3个研究［19，30，33］详细描述了隐蔽分组的方法。见表1。

2.2 术前口服碳水化合物和术前常规禁食水疗效比较 术前口服碳水化合物组患者术后第1天的胰岛素水平 （SMD＝0.82，95%CI＝0.49～1.16）和血糖水平 （SMD＝0.77，95%CI＝0.43～1.10）增长幅度高于术前常规禁食水组患者，但是ISI（SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65～－0.11，I2＝94%） （图1）和IRI（SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67～－0.98）显著低于术前常规禁食水组患者。术后胰岛素和血糖水平、住院时间 （图2）、术后胃容量和术后胃pH值2组比较差异无统计学意义。与术前常规禁食水比较，术前口服碳水化合物可以降低术前患者的饥饿感、焦虑感和口渴感［15，30－32］，但并不能降低术前恶心感［15，31－32］。

2.3 术前口服碳水化合物和术前口服安慰剂疗效比较 术前口服碳水化合物组患者术后胰岛素水平（SMD＝－1.35，95%CI＝－2.12～－0.57）和血糖水平 （SMD＝－1.06，95%CI＝－1.81～－0.31）及IRI （SMD＝ －1.34，95%CI＝ －2.12～－0.57）增长幅度低于术前口服安慰剂组患者，但是ISI（SMD＝1.06，95%CI＝0.32～1.81）显著高于术前口服安慰剂组患者。住院时间 （图2）、术后胃容量和术后胃pH值组间比较差异无统计学意义。与术前口服安慰剂比较，术前口服碳水化合物不能降低术前患者的焦虑感和恶心感［33］，而对于口渴感的降低与否各研究间仍存在争议［15，31－33］。

表1 纳入研究的一般特征Tab.1 Characteristics of included trials

图1 术后ISI水平的Meta分析Fig.1 Meta－analysis on ISI after operation

2.4 术前口服碳水化合物和术前静滴葡萄糖疗效比较 术前口服碳水化合物组患者术后胰岛素水平（SMD＝3.51，95%CI＝2.99～4.03）和术后第1天胰岛素水平 （SMD＝0.65，95%CI＝0.31～0.98）增长幅度高于术前静滴葡萄糖组患者，且术前口服碳水化合物组患者住院时间 （SMD＝0.45，95%CI＝0.12～0.78）（图2）高于术前静滴葡萄糖组患者。术后血糖水平、ISI（图1）组间比较差异无统计学意义。

2.5 所有指标的证据水平 在关注的9个指标中，只有胃容量和胃pH值为中等质量的证据水平，因为关注这2个指标的2个研究总样本量小于400，故降一级。其余均为极低或者低级别证据水平，因为关注这些指标的研究样本量较小，且存在方法学质量较低的问题。

图2 术后住院时间的Meta分析Fig.2 Meta－analysis on the hospitalization time after operation

3 讨 论

本研究结果显示：术前口服碳水化合物组患者术后第1天的胰岛素水平和血糖水平增长幅度高于术前常规禁食水组患者，但是ISI和IRI显著低于术前常规禁食水组患者。与术前常规禁食水比较，术前口服碳水化合物可以降低术前患者的饥饿感、焦虑感和口渴感。术前口服碳水化合物组患者术后胰岛素水平、血糖水平IRI增长幅度低于术前口服安慰剂组患者，但是IRI显著高于术前口服安慰剂组患者。相对于术前口服安慰剂组，术前口服碳水化合物不能降低术前患者的焦虑感和恶心感。术前口服碳水化合物组患者术后胰岛素水平和术后第1天胰岛素水平增长幅度高于术前静滴葡萄糖组患者，且术前口服碳水化合物组患者住院时间长于术前静滴葡萄糖组患者。

本研究是国内首个评价术前糖预处理在择期结直肠手术中应用的系统评价，全面检索了国内外权威数据库，严格按照国际Cochrane协作组推荐的系统评价制作方法开展研究。尽管如此，本研究仍然存在一些不足：①纳入研究的样本量较小，基本上都是单中心研究，因此今后研究应当谨慎地增加样本量，并于多个中心实施；②纳入研究的质量普遍较低，只有3个研究［19，33－34］详细描述随机方法，3 个 研 究［15，19，31－33］明 确 提 出 施 盲 对 象，3 个 研究［19，30，33］详细描述了隐蔽分组的方法，提示研究者在今后研究中应当严格采取随机、隐蔽分组和盲法，并予以报道；③本研究虽然纳入了中国、英国、捷克和丹麦4个国家的研究，但是由于其样本量小，不具有很好的代表性；④由于纳入研究的样本较小，研究质量较低，因此证据水平相对较低，在临床上应用还需要大样本、对多中心、高质量的研究做进一步证实。

虽然术前糖预处理在国外的一些国家早已经被推荐使用［36］，但是大多数国家还是由于担忧术前糖预处理的安全性，因此并未在全球范围内得到广泛应用。如须应用临床，必须严格遵循术前糖预处理的适应证和禁忌证，如患者既往有胃食管反流和胃排空障碍、胃滑疝、膈疝和胃肠道梗阻性疾病等及曾服用或正在服用激素、影响中间代谢或胃排空的药物则严禁采用术前糖预处理。

由于本研究纳入研究的方法学质量较低，样本量较小，因此在未来的研究中应严格采取随机、隐蔽分组和盲法，开展实施大样本、多中心且具有良好代表性的随机对照试验。由于针对同一结果指标很少有相同的研究进行报道，因此在未来的研究中应该报告术中误吸、术后血糖和胰岛素变化水平的内容。

术前口服碳水化合物较术前常规禁食水在减弱胰岛素抵抗增加胰岛素敏感程度上存在争议，但可降低术前患者的饥饿感、焦虑感和口渴感；术前口服碳水化合物较术前口服安慰剂可能减弱胰岛素抵抗，但不能降低术前患者的焦虑感和恶心感；术前静滴葡萄糖较术前口服碳水化合物可能减弱胰岛素敏感程度，并降低住院时间。但是由于纳入研究的样本较小，研究质量较低，因此需要大样本、多中心、高质量的研究进一步证实。

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Meta－analysis on effect of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery

YING Xiang－ji1，2，LI Lun1，3，SUN Tian－tian4，TIAN Hong－liang1，3，SUN Rao1，YANG Ke－hu1，2，TIAN Jin－hui1
（1.Evidence Based Medicine Center，School of Basic Medical Sciences，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；2.Second Clinical Medical College，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；3.First Clinical Medical College，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；4.Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200001，China）

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery，and to provide basis for clinical treatment.MethodsAccording to the criteria of systematic reviews，a thorough literature search related to randomized controlled trials（RCTs）for effectiveness and safety evaluation of preoperative carbohydrate administration on insulin resistance after colorectal surgery was performed among China Journal Full－text Database，Chinese Biomedical Database，Chinese Scientific Journals Fulltext Database，CMA Digital Periodicals，PubMed，Cochrane Library，Embase，ISI Web of Knowledge，and the hand search on relevant journals was performed as a supplement.The methodological qualities of the included literatures were assessed by Cochrane Handbook Version 5.0.RevMan 5.0software was used for Meta－analysis of seven included RCTs.ResultsSeven RCTs involving 728participants were included.It was controversial that preoperative oral carbohydrate administration could increase insulin sensitive index（ISI）（SMD＝－0.38，95%CI＝－0.65—－0.11，I2＝ 94%）and decrease insulin resistance index（IRI）（SMD＝－1.82，95%CI＝－2.67—－0.98）compared with preoperative fasting group；however，preoperative oral carbohydrate administration could decline the preoperative hunger，anxiety and thirst.Compared with preoperative placebo，preoperative oral carbohydrate administration could increase ISI（SMD＝ 1.06，95%CI＝ 0.32－1.81）and decrease IRI（SMD＝－1.34，95%CI＝－2.12—－0.57）.The level of postoperative insulin（SMD＝3.51，95%CI＝ 2.99－4.03）was increased and the level of insulin in the 1st day after surgery（SMD＝ 0.65，95%CI＝ 0.31－0.98）was increased in preoperative oral carbohydrate administration group compared with preoperative intravenous glucose injection group.The hospitalization time of patients in preoperative oral carbohydrate administration group was longer than that in postoperative intravenous glucose injection group （SMD＝ 0.45，95%CI＝ 0.12－0.78）.ConclusionPreoperative oral carbohydrate administration can reduce preoperative hunger，anxiety and thirst compared with preoperative fasting，and increase ISI and decrease IRI compared with preoperative placebo.Preoperative intravenous glucose injection can increase postoperative ISI and shorten hospitalization time compared with preoperative oral carbohydrate administration.

preoperative carbohydrate administration；colorectal surgery；quality evaluation；randomized controlled trials；Meta－analysis

R656.9

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1173－07

2012－04－15

兰州大学博士生学术新人项目资助课题；2012年兰州大学创新创业项目资助课题

应项吉 （1990－），女，浙江省金华市人，医学本科，主要从事循证医学和循证营养学研究。

田金徽 （Tel：0931－8915076，E－mail：tjh996＠163.com）