剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的MRI表现

方必东 许崇永 毛传万 陈 伟 胡定元 肖莉莉 王营营 王小蓉

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种少见的胎盘植入于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，可能导致严重的并发症，如子宫破裂、大出血等。因此，早期发现和正确诊断是保留生育功能的关键［1］。目前临床上常结合剖宫产史、临床表现、HCG检测及B超检查诊断CSP。超声是CSP的影像学首选诊断方法，其相关文献较多。而国内外关于CSP的MRI文献较少。笔者回顾性分析笔者医院2005年1月～2011年2月经临床及病理证实的CSP 12例，旨在探讨其MRI特征及临床应用价值。

材料与方法

1．一般资料:12例CSP，年龄25～34岁，平均年龄30．3岁，既往均有剖宫产史，其中2次剖宫产史1例;此次妊娠距离前次剖宫产时间为9个月～10年，平均2．7年;有流产史10例，平均流产次数2．4次。主要临床症状:停经40～71天伴阴道流血6例;停经5个月以上，阴道少许出血4天1例;反复阴道流血2～3个月伴增多数小时2例;人流后19天～2个月伴阴道流血2例;引产后2个月，阴道出血增多2h 1例。治疗前血 β－HCG:2840～196000IU/L，中间值17610IU/L。12例中，疑诊为恶性滋养细胞肿瘤行子宫全切术1例;超声引导下清宫时大出血，急诊DSA介入栓塞止血，术中予甲氨蝶呤(MTX)，48天后又阴道大出血，再次DSA介入栓塞止血后，行子宫下段病灶清除、子宫修复术1例;介入治疗后39天，阴道大出血，急诊剖宫取胚术1例;介入治疗后2天，引产时大出血，急诊行剖宫取胎术1例;介入治疗后1～4天，超声引导下瘢痕妊娠清宫术5例;介入治疗后5天，超声引导下瘢痕妊娠钳夹术2例;超声引导下引流穿刺并注射MTX治疗1例。本组病例在诊治过程中伴有大出血共3例，出血量分别约3000ml、2000ml、800ml。治疗前 12 例均行 MRI平扫检查，其中1例行增强扫描。

2．检查方法:使用设备为Philips Gyroscan Intera 1．5T MR扫描仪，采用相控阵线圈，仰卧位扫描。MRI常规:T1WI(TR 400 ～600ms，TE 5 ～30ms)、T2WI(TR 1500 ～2000ms，TE 80 ～150ms)及SPIR(TR 1600ms，TE 70ms)序列扫描。成像参数:矩阵256×256，采集次数2～3次，层厚3～5mm，层间距0．5～1．0mm，层数 24～40层。增强对比剂 Gd－DTPA，剂量0.1mmol/kg体重，经肘静脉注射，先行T1WI横断面动态增强扫描，完成后辅以矢状面、冠状面扫描，扫描参数同平扫。

结 果

12例中，下腹壁均见凹陷性腹壁切口瘢痕。孕囊或妊娠囊均累及子宫前壁下段，黏附于子宫前下壁3例，子宫肌层变薄(图1A);植入子宫下壁9例，子宫内膜结合带连续性中断，其中3例子宫前下壁明显前凸，呈反“3”或“C”字征(图1B)。病灶形态呈类圆形或卵圆形10例，边界较规则，与子宫肌层分界清晰，形态略不规则2例。病灶T1WI呈等、低信号，混杂斑片状高信号，其中6例边缘见弧线形或环形高信号带。在T2WI及STIR序列上呈混杂高信号，病灶周围可见线状环形等或低信号包膜带，包膜完整4例，呈典型环征3例(图1A)，完整孕囊含5个月胎儿1例(图1C);包膜不完整8例，不规则环征4例，囊中囊2例(图1D)，不规则混杂信号2例。MRI清晰显示病灶及盆腔周围较多血管影，其中1例增强示病灶实质部分明显强化(图1E、图1F)。本组合并部分葡萄胎1例，子宫腺肌症2例，腹壁切口处及盆腔内子宫内膜异位症1例，附件囊肿5例，阴道口囊肿1例，合并盆腔积液3例。

图1 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠

讨 论

1924年Peri等首先报道CSP，作为剖宫产的远期并发症，逐渐引起重视。CSP的发生率近年来有明显增高的趋势，剖宫产数量增加是此病变化的主要原因。国外报道其发生率1∶(1800～2216)，占异位妊娠的6．1%［2］。北京协和医院的最新资料显示，其发生率为1∶1221，占异位妊娠的1．05%。CSP的发病机制目前尚不明确［3］。多数学者［4］支持子宫切口缺损学说，因剖宫产引起子宫内膜间质缺乏，着床后的受精卵底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，植入甚至穿透子宫壁。Vial等认为CSP有两种类型:①孕囊植入在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长，这种CSP可期待到孕晚期，但随时可发生子宫穿孔、致命性大出血;②孕囊完全植入于剖宫产切口瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长，早期即可发生子宫破裂及大出血。因此，一旦确诊为剖宫产瘢痕妊娠，即应采取积极的治疗措施终止妊娠。

结合本组资料及文献，我们认为CSP的MRI表现有以下几点:①下腹壁均见稍凹陷腹壁瘢痕，这一点有助于提醒我们进一步询问病史;②病灶均累及子宫前壁下段，子宫前壁变薄。有两种方式，一是孕囊黏附于子宫瘢痕区，即胎盘粘连;二是孕囊植入子宫瘢痕区，瘢痕区扩大，严重者可呈反“3”或“C”字征切口疝;③病灶形态多为类圆形或卵圆形，也可表现为孕囊大部分位于宫腔内而局部种植入或疝入子宫前下壁，但病灶边界均较清晰;④病灶信号混杂，在T1WI多呈等、低信号，可混杂斑片状高信号，边缘有时可见弧线形或环线形高信号，可能为血性液体渗出至包膜下所致，同时反映病灶与子宫肌层存在间隙，且分界清晰;在T2WI及STIR序列上，可见低信号包膜，少部分完整，多数不完整。病灶可呈孕囊或囊中囊;环征或不规则环征;边界光整的不规则混杂信号。

影像学检查在子宫瘢痕处妊娠诊治中具有特殊地位［5］。超声的诊断价值已得到大多数人认可。而MRI有良好的软组织分辨力，多方位成像，在解剖显示方面优于超声，是超声检查的有益补充。本组MRI清晰显示孕囊与瘢痕关系，孕囊大小、孕囊植入情况及包膜完整与否，能为临床治疗方案选择提供更多有用信息［6］。若孕囊黏附于瘢痕区，未植入或植入范围较小，瘢痕扩大不明显，植入面积较小，瘢痕区肌层仍较厚，其发生大出血或子宫破裂等风险较低。若血供丰富，可先介入栓塞治疗，若血供不丰富，则可在超声引导下瘢痕妊娠清宫术或钳夹术［7］。若病灶较大，植入范围较广，瘢痕扩大明显，子宫肌层菲薄，或有切口疝等表现时，其发生大出血或子宫破裂等风险高。此时，临床治疗较棘手。动态增强扫描可以明确孕囊血供情况，强化明显，说明血供丰富，可先行子宫动脉栓塞及联合化疗;强化不明显，则可在腹腔镜等监测下清宫，或者经腹手术。仅予子宫动脉化疗栓塞，若未及时清除病灶，仍有大出血风险［8］。另外清宫等治疗时，应尽量避免残留，治疗后需复查超声，尤其是包膜不完整者，或许部分残留可演变为恶性滋养细胞肿瘤。

CSP的主要鉴别诊断:①恶性滋养细胞疾病:病灶侵犯肌层，边界多不光整，锯齿样中断或边界不清;②宫颈妊娠:宫颈管膨大，内有妊娠囊，子宫下段剖宫产瘢痕处子宫肌层连续;③子宫肌瘤变性:无子宫前壁肌层变薄及孕囊、环征等特征，临床病史及实验室检查亦可作为鉴别依据。

总之，结合临床既往剖宫产史、本次停经妊娠或流产后阴道不规则出血、血HCG升高等实验室检查，MRI能明确诊断CSP，并能为临床治疗方案选择提供更多可靠信息。

1 李勤，曹斌融，陈晓军，等．21例剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠临床病例分析［J］．中华围产医学杂志，2008，11(2):91－95

2 Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management［J］Obstet Gynecol，2006，107(6):1373－1381

3 Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al．Diagonosis and treatment of cesarean scar pregnancy［J］．Chin Med Sci J，2008，23(1):10 －15

4 Surapaneni K，Silberzweig JE．Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography［J］．AJR Am J Roentgenol，2008，190(4):870－874

5 贺晶，周露璐．影像学技术在子宫瘢痕处妊娠诊治中的应用价值［J］．中国实用妇科与产科学杂志，2010，26(8):582 －584

6 Filhastre M，Dechaud H，Lesnik A，et al．Interstitialpregnancy:role of MR［J］．Eur Radiol，2005，15(1):93 －95

7 舒淑娟，史一复．剖宫产瘢痕妊娠27例分析［J］．中华急诊医学杂志，2008，17(10):1097 －1098

8 王玉，孟凡，李坚，等．子宫动脉化疗栓塞术结合腹腔镜监测下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠［J］．中国医学影像技术，2010，26(12):2364－2366